000335

123

8. Местность: городская – 1, сельская – 2

9. Семейное положение: состоял (а) в зарегистрированном браке – 1, не состо-

ял (а) в зарегистрированном

браке – 2, неизвестно – 3

10. Образование: профессиональное: высшее – 1, неполное высшее – 2, сред-

нее – 3, начальное – 4; общее:

среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального обра-

зования – 8, неизвестно – 9

11. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации –

1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифициро-

ванные рабочие – 4, занятые на военной службе – 5; пенсионеры – 6, студен-

ты и учащиеся – 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработ-

ные – 9, прочие – 10 __________

12. Дата поступления в медицинскую организацию, в которой наблюдал-

ся и умер пациент (ка): число ______ месяц ________ год ________, время

__________

13. Доставлен в медицинскую организацию, в которой наблюдался и умер па-

циент (ка) через ______ часов, ______ дней после начала заболевания

14. Фамилия, имя, отчество лечащего врача (фельдшера) _________________

________________________________

15. Лечащий врач (заведующий отделением) присутствовал на патолого-

анатомическом вскрытии

(да – 1, нет – 2): ______________

16. Дата проведения патолого-анатомического вскрытия: число ________ ме-

сяц ______________ год _________

17. Основные клинические данные: ___________________________________

__________________________________________________________________

18. Заключительный клинический диагноз: код по МКБ-Х

________________

Основное заболевание: ______________________________________________

Осложнения основного заболевания: __________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________

ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ВСКРЫТИЕ

19. Наружный осмотр тела:

рост ________ см., масса тела _______ кг.,

телосложение _____________________________________________________,

состояние питания _________________________________________________,

состояние мышечной и костной систем ________________________________,

кожный покров: головы _____________________________________________,

шеи _______________________________, груди _________________________

туловища_______________________, конечностей_______________________;

трупные пятна и их расположение ____________________________________,

выраженность и распространенность трупного окоченения _______________,