000335

127

ПРОТОКОЛ

патолого-анатомического вскрытия

плода, мертворожденного или новорожденного N______

“___”________________20___г.

1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдал-

ся и умер пациент (ка) _______________________________________________

2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребен-

ка (подчеркнуть) N _________________________________________________

3. Родился: плод – 1, мертворожденный – 2, новорожденный – 3

4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного ____________________

_________________________________

5. Пол: мужской – 1, женский – 2, неизвестен – 3

6. Дата рождения: число _____ месяц ___________ год ______, время ______

7. Дата смерти: число _____ месяц ____________ год _______, время_______

8. Масса тела при рождении _____________

9. Длина тела при рождении _____________

10. Место смерти: республика, край, область _________________________

район _____________________

город ______________________ населенный пункт_______________________

улица _______________________ дом ______________ квартира ____________

11. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________

_________________________________

12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, об-

ласть__________________

район ______________ город _______________ населенный пункт _________

улица ______________________________ дом __________ квартира ________

13. Местность: городская – 1, сельская – 2

14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке – 1, не состо-

яла в зарегистрированном браке

– 2, неизвестно – 3

15. Образование: профессиональное: высшее –1, неполное высшее – 2, сред-

нее – 3, начальное – 4; общее:

среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального обра-

зования – 8, неизвестно – 9

16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации –

1, прочие специалисты – 2,

квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые

на военной службе – 5;

пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работавшие в личном подсобном

хозяйстве – 8, безработные – 9,

прочие – 10

17. Срок беременности _________ недель 18. Роды: одноплодные – 1, много-

плодные – 2