000340

148

в поликлинике ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится

ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех лечебных

учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных,

городских и сельских, включая фельдшерско - акушерские пункты, врачебные

и фельдшерские здравпункты. В порядке текущих наблюдений в медицин-

скую карту врачом вносится следующая информация: данные опроса (жа-

лобы, анамнез), результаты физикального обследования пациента, лаборатор-

но-инструментальные исследования, лечебные мероприятия, консультации

специалистов, заключение о трудоспособности больного, запись о выдаче ему

больничного листа или справки о временной нетрудоспособности, заключе-

ние ВК, выписки из историй болезни, план лечебно-профилактических меро-

приятий (для лиц состоящих под диспансерным наблюдением).

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поли-

клиникой, карта передается в данный стационар и хранится в медицинской

карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или

его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечаще-

го врача стационара взвращается в поликлинику. В случае смерти больного

одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте произво-

дится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изыма-

ются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного пред-

усмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был

взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же за-

болевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни

у терапевта и хирурга), на титульном листе делается отметка один раз специа-

листом, первым взявшим больного под диспансерное наблюдение. Если боль-

ной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболе-

ваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на

титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания (например,

к гипертонической болезни присоединяется ИБС), то на титульный лист вы-

носится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных

(уточненных) диагнозов (далее– «лист»), куда заносятся врачами всех специ-

альностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику

и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, ког-

да был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в

предыдущие годы. В случаях, когда врач не может поставить точный диа-

гноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений за-

писывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагно-

зов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его

уточнения. В случае, когда поставленный и вынесенный на «лист» диагноз