204 / 238
чтобы сделать обязательство соблюдения безопасности
возможными, а именно:
•
риск-менеджмент в организациях здравоохранения
должен быть обязательным и управляемым;
•
отдельные стимулы и награды должны быть
включены в стимулы и награды для коллектива;
•
люди должны быть вознаграждены за то, что
они проявили инициативу, ориентируемую на
безопасность, даже если она оказалась ошибочной;
f ) качество оказания помощи, понятия риск-менеджмента,
и действия по его исполнению должны быть включены в
пре- и последипломные образовательные программы всех
профессий медицинских работников в здравоохранении;
g) должны быть созданы и определены национальные
приоритеты для безопасности пациента, в соответствующей
сфере здравоохранения;
h) правительстводолжногарантировать,чтонебудетвозбужден
никакой судебный иск в случае нарушения безопасности
пациента, о которых заявляется самостоятельно.
2. Системный подход - доказанный способ улучшить
безопасность пациентов. Риск-менеджмент является базой и
интегрирован в качественное управление, он принимает во
внимание деятельность человеческого фактора в структурах и
участия человеческого фактора в процессах.
a) Эффективный риск-менеджмент требует понимания
поведения человека, вариантов человеческой ошибки, и
вероятных условий, способных вызвать такую ошибку.
b) Нужно признать, что люди совершают ошибки, и что в
процессы манипуляций и в работе оборудования будут
иногда ошибки. Нужно признать, что при определенных
обстоятельствах и по различным причинам люди: могут
совершать ошибки.
c) Системный подход принимает во внимание много
компонентов, способствующих формированию случая
нарушения безопасности к событиям, приводящим к
этому (см. число 1, Объяснительный Меморандум), он
отодвигает исследователя от сосредоточения всей вины на
202