000422

людях и указывает на то, что было неправильно с системой

здравоохранения, в которой работали люди.

d) Поэтому система (безопасности пациента) должна быть

разработана и поддерживаться таким образом, чтобы в

максимально возможной степени уменьшить вероятность

нанесения ущерба пациенту сделанными ошибками.

Принимая этот подход, организации могут сосредоточиться

на изменении и развитии планов по ликвидации этих

непредвиденных обстоятельств, и появляется возможность

обучения на ошибках и последующее предотвращение

повторного возникновения таких ошибок.

3.Науровнеорганизацийздравоохраненияисполнительный

директор, правление, административные иклинические директора,

должны установить желаемую среду, в которой вся организация

учится, извлекая уроки из случаев нарушения безопасности и,

где сотрудники поощряются за активные сообщения и оценку

возможных рисков для пациента.

Мероприятия должны быть совместимыми с уже

установленными системами управления качеством, они должны

быть неотъемлемой их частью (Комитет РекомендацииМинистров

Номер R (97) 17 о развитии и выполнении систем повышения

качества (QIS) в здравоохранении).

a) Качество и риск-менеджмент должны быть главными на

высшем уровне организации и стать нормой поведения на

всех уровнях.

b) Организации здравоохранения должны ввести правила,

позволяющие им регулярно проводить оценку безопасности

и учиться на них. Безопасность должна быть представлена

качественными индикаторами постоянно использоваться.

c) На всех уровнях, от высшего исполнительного руководства

к рядовым исполнителям, штат должен быть образован в

принципах риск-менеджмента («человеческий фактор»).

Потенциальные несчастные случаи должны быть активно

идентифицированы и оценены (например, системой

критического анализа случаев отказа (FMECA «например,

отказов, последствий и критичности»). Системы и процессы

должны использоваться для управления рисками.

203