000424

условия, в которых ошибаться стало труднее. Была внедрена отчётность,

предусматривающая освобождение от ответственности в случае

своевременного информирования. Система авиационной безопасности

США сумела уменьшить количество катастроф в 20 раз (с 1954 по 1996

годы число крушений лайнеров сократилось с 776 до 39, а количество

дефектов в работе персонала на 100 тыс. часов полётов уменьшилось с 55

до 2,39). Внедрить эту систему отчётности в медицине оказалось труднее

в связи с тем, что сформировавшееся представление о самой благородной

и гуманной профессии и высокими качествами личности этих людей с

принципами «Не навреди!» не сочеталось с положением, что медику

также свойственно ошибаться.

Анализ медицинского происшествия возможен только в открытой,

доверительной атмосфере, называемой культурой безопасности. Основная

роль в формировании такой культуры принадлежит руководителям

организаций, которые своим примером демонстрируют стремление к

непредвзятому анализу ошибок. Безопасность — это свойство

медицинской помощи, приводящее к минимуму причинение вреда,

ущерба

здоровью

пациентов

[126].

Безопасность

пациентов

рекомендуется определять как максимально возможное соответствие

клинических исходов ожиданиям врача и пациента при минимальном

риске отрицательных последствий лечения и диагностики

Правда о неблагоприятных медицинских событиях заставляет

критичнее относиться к собственным недочётам, острее чувствовать

вопросы безопасности пациентов, позволяет концентрироваться при

выполнении рискованных процедур. Анализ отчётов выявляет ранние

тенденции и угрозы безопасности пациентов в деятельности организаций

здравоохранения, которые прежде ускользали от внимания специалистов,

а на уровне государства делает заметными скрытые системные недостатки

и сбои в управлении качеством медицинской помощи. Поскольку в

медицине речь идёт о прямом воздействии на здоровье людей,