28 / 206
1
тми/ЫномЛгйстыиы. нгжемме.tkMoii реакции и.ш отсупнтлии
ожшУагмо. о терапевтического эффекта и ки/ч тленно.ч» cpethmta.
вр а ч
пли арго* личю. м М ч м ш н о HP
•MO
l
Должность ммасто работы.
Ai*«*c уфекамае
Телефон.
Дата гол^ммм m to ju ifct»
ИНФОРМАОИЯ 0 ПАЦИЕНТ 1
AiihMJW:
So аибутыторчои cafiTu am «стар
пол a w
а ж
Возраст
Вес («П
Ьармганность □ Сем 6«миа<
МИ( о м м
«сти
час*^
□ -вт D мамаестмэ
! О х
1
О ч* шаесгчо
П м ч » О мА^гапцмо» □ п«иим |м№ □ само
Соо6_ем,«с □ пеооич'ое
□ iw rro eoi |лага парам <ио
1
>-4pym*i«at
Г*»**
□ А
Дллесяия fр«.дмп. пе
<п%
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО {ЛС) М1 пр*впшшиат » . и е а ш ы о м HP
l.<e*i«ia&c>i»oe <ги’ г- tcbii-oc
ч-гап-ид IMHHi
Торгом*
Прл^всд^гьл.
Строма
Намар серии
Пш ти чм 1MUHWMM
Dyiw
D M .l* w i
РаоалсЛ:
ут» мм
д о »
Дата начала
терапаи
Дата oato»^-e»w*
тарагм
/ I
t
1
ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО |ЛС) М2 лрюютеамгмъио №аЫ
11
и И ИР
1.'*
j
< - о т
»
т с ! i i-oo
чшмм> (МНН)
Торгом*
П(к-к>»СДЛТЬЛ|
Страна
намар сарма
Паси* «в « накачан»»
ry n .
n+o.ynwrt
Ра
ут»*«а«
Д О »
Дай начале
торапаи
Дата о о м м
Ttpmai
Дв*а. аьммшм HP
!
/
/
/
ЛЕКАРСТВЕННО? СРЕДСТВО |ЛС) MS лр*впагк»»
1
«льио пы ш иш н HP
Мамвумаролрог <jai*i> TCb
j
<-
ou
•a n » » * |MHH|i
Торгом*
ча)аамм
flpCKieCdNTW*.
Страна
нчмврсиим
l w ™ - —
I h lM M K M
П у л
мед?***
Рамма-л:
утоша
жm
Дата начат»
те р тш
Дата
ТеДОМ*
до>а «м иааим ня
/
!
1
/
ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫ
Усваите < X T >.
(CIV jp^TKi
СРЕДСТВА a p n u M M u t в м ч м и посмдши 3 ш г щ к н л и ч м ПС армтии**«и ■
ш ц и м т м е м м с ш т м ы й
|м coftfm il «Iftyy рм а нм |
т»офс** naianwr
щ— ччч»
MHH
ТН
Пут».
аасооняа r*carw
£дтв оо>^4л-ия
т«сапил
Ппим1и1
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
(
/
/
/
(
Рис. 1.1. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или
отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного
средства.
26