000479

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР

форма N 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _____

стационарного больного

Дата и время поступления __________________________________________

Дата и время выписки ______________________________________________

Отделение ____________________ палата N ____________________________

Переведен в отделение ______________________________________________

Проведено койко-дней ______________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти

(подчеркнуть)

Группа крови _________________ Резус-принадлежность _______________

Побочное действие лекарств (непереносимость) _______________________

___________________________________________________________________

название препарата, характер побочного действия

___________________________________________________________________

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

________________________________________ 2. Пол ____________________

3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, до 1 месяца – дней

4. Постоянное место жительства: город, село

(подчеркнуть)

_____________

___________________________________________________________________

вписать адрес, указав для приезжих – область, район,

___________________________________________________________________

населенный пункт, адрес родственников и N телефона

5. Место работы, профессия или должность ___________________________

___________________________________________________________________

для учащихся – место учебы; для детей – название детского

___________________________________________________________________

учреждения, школы; для инвалидов – род и группа

___________________________________________________________________

инвалидности, нов. да, нет подчеркнуть

6. Кем направлен больной ___________________________________________

название лечебного учреждения

7. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет

через _________ часов после начала заболевания, получения

травмы; госпитализирован в плановом порядке

(подчеркнуть)

8. Диагноз направившего учреждения ________________________________

___________________________________________________________________

9. Диагноз при поступлении _________________________________________

Диагноз клинический ¦ Дата установления

_______________________________________¦___________________________

10. Диагноз заключительный клинический

а) основной: _______________________________________________________

___________________________________________________________________

б) осложнение основного: ___________________________________________

___________________________________________________________________

в) сопутствующий: _________________________________________________

___________________________________________________________________

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания:

впервые, повторно (подчеркнуть), всего

–

… раз.

Рис. 2.

Медицинская карта стационарного больного