7

18 тромбы из правого предсердия или желудочка и только в 0,5–2% случаев тромбы из системы верхней полой вены. Стоит напом- нить, что венозный тромбоз с локализацией в дистальных отделах глубоких вен нижних конечностей осложняется ТЭЛА только в 1–5% случаев. Но локализация тромба в большой подкожной вене бедра является эмболоопасной. Наиболее часто отрыву тромба от места его прикрепления способствуют значительные колебания в грудной и брюшной полостях (натуживание, кашель), физическая нагрузка, увеличивающая объемную скорость ритма (для внут- рисердечных тромбов). Особую «эмбологенную» угрозу представ- ляют собой обтекаемые тромбы, соединенные с венозной стенкой дистальным концом, или, так называемые свободные, флотиру- ющие, рыхло фиксированные к стенке сосуда. Тромбы, облите- рирующие полностью просвет вены, значительно реже являются источником тромбоэмболий. Источником ТЭЛА из бассейна верх- ней полой вены являются венозные катетеры (особенно при дли- тельном использовании). Часто тромбофлебит глубоких вен ног предшествует ТЭЛА в течение длительного времени, иногда про- текая бессимптомно. Тромбоз глубоких вен может развиться и в острую стадию инфаркта миокарда довольно часто (до 70%), спо- собствуя появлению тромбоэмболических осложнений (до 10%) несмотря на адекватную антикоагулянтную, антиагрегантную и тромболитическую терапию. В 10–15% первичную локализацию тромба установить не удается. Клиническая картина и прогноз ТЭЛА определяется тем, на каком уровне в системе легочной артерии окажется тромб. При тромбозе основного ствола легочной артерии или какой- либо из двух ее ветвей (массивная и субмассивная ТЭЛА) остро развивается шок, сильнейшая боль в грудной клетке, резко выра- женная дыхательная и сердечная правожелудочковая недостаточ- ность, тахикардия, кровохарканье. Иногда клиника начинается с синкопального состояния, которое может рецидивировать и сопро- вождаться выраженными гемодинамическими нарушениями, оли-