7

23  установить локализацию источника тромбоэмболии для предупреждения ее рецидивов. У больных с подозрением на массивную ТЭЛА (высокая кли- ническая вероятность ТЭЛА) проводят дифференциальный диа- гноз с кардиогенным шоком, расслаивающей аневризмой аорты и тампонадой сердца. Начинают обследование с проведения эхокар- диографии. При выявлении признаков острой правожелудочковой недостаточности и косвенных признаков ТЭЛА немедленно прово- дят тромболитическую терапию без дополнительных инструмен- тальных методов обследования, которые можно проводить после тромболизиса. В случае стабилизации состояния показана вен- тиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких или спиральная компьютерная томография с контрастированием. При нестабильной гемодинимике целесообразна ангиопульмонография. ЭКГ проводят всем, но отсутствие изменений на ЭКГ не может служить поводом для исключения ТЭЛА. При наличии признаков перегрузки пра- вых отделов сердца проводят дифференциальный диагноз ТЭЛА с инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, перикардитом. Рентгенологическое исследование позволяет исключить пнев- монию, сердечную недостаточность, рак легкого, пневмоторакс, перикардит. Принципиально важно сопоставить полученные рен- тгенологические данные с результатами вентиляционно-перфузи- онной сцинтиграфии легких. Учитывая, что ТЭЛА сопровождается рассогласованием гемос- таза и формированием ДВС-синдрома (гипер- и гипокоагуляцион- ной фазы), важно определение состояния гемостаза не только для подтверждения наличия ТЭЛА (нормальное значение Д-димера – менее 0,5 мкг/мл свидетельствует об отсутствии ТЭЛА), но и для успешного проведения терапии тромболитиками, антикоагу- лянтами, антиагрегантами. Лечение. Медикаментозная терапия на догоспитальном этапе:  Обезболивание всем больным с подозрением на ТЭЛА – наркотические анальгетики при массивных и субмассивных фор-