7

25 отсутствии такой возможности – первое определение его через 4–6 час после начала терапии. После достижения терапевтичес- кого диапазона – 1 р/сут АЧТВ должно быть в 1,5–2,5 раза выше нормальных значений. У больных с немассивной ТЭЛА и низкой клинической веро- ятностью необходимо сначала подтвердить диагноз объективными методами обследования и только после этого начинать гепарино- терапию (уже в условиях стационара). Более низкую дозу (1259 МЕ/час) используют в следующих ситуациях:  после хирургических вмешательств в течение последних двух недель,  у больных с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением, а также кровотечением из мочевыводящих путей в анамнезе,  у больных с тромбоцитопенией (менее 150000/мкл),  у больных с повышенным риском кровотечений (печеноч- ная или почечная недостаточность). При непрерывном введении нефракционированного гепарина более 2 сут следует контролировать и количество тромбоцитов в крови для выявления гепариновой тромбоцитопении, через 8– 10 дней повторить подсчет тромбоцитов для исключения иммун- ной тромбоцитопении, чреватых пародоксальным повышением опасности тромбозов. В связи с этим при венозных тромбозах все шире применя- ются низкомолекулярные гепарины: эноксапарин, надропарин и дальтепарин. Они не взаимозаменяемы, каждый из них самосто- ятельный препарат с уникальным спектром антитромботического действия и профилем клинической эффективности. До конца это явление не ясно. Все они блокируют гемостаз на ранней стадии активации Xa/IIa факторов. Лечебные дозы низкомолекулярных гепаринов назначают из расчета: