7

27 рают терапевтическую дозу оральных антикоагулянтов при еже- дневном контроле МНО в условиях стационара. При достижении рекомендуемого МНО в течение 2 дней подряд доза оральных антикоагулянтов считается терапевтически адекватной. Алго- ритм контроля МНО: первое определение через 5–10 дней, второе – через 2 недели, третье – через 3 недели, четвертое и последу- ющие – через 4 недели. Тромболизис на догоспитальном этапе проводят только боль- ным с массивной ТЭЛА с целью максимально быстрого восстанов- ления окклюзированной легочной артерии, уменьшения легочной гипертензии и постнагрузки на правый желудочек, когда у боль- ных выраженная стойкая гипотония (АД систолическое <90 мм рт.ст . или снижение АД на 40 мм рт.ст . более 15 мин, не вызван- ное вновь возникшими нарушениями ритма сердца, гиповолемией или сепсисом) или шок. Чаще тромболизис проводят в условиях стационара и в указанной выше ситуации до детального обследо- вания и уточнения ТЭЛА. Предпочитают использование тканевого активатора плазмино- гена ( альтеплазу ), сроки введения которой значительно меньше, чем стрептокиназы (2 часа против 12–48 часов), а также уро- киназу и проурокиназу . Эффективность выше в ранние сроки возникновения ТЭЛА (при отсутствии шока и резкой гипотонии можно вводить в первые 3–7 сут от начала заболевания. После тромболизиса их переводят на антикоагулянтную терапию гепа- рином и оральными антикоагулянтами или ставят кава-фильтр. В настоящее время убедительных данных о положительном влиянии тромболитической терапии на исход ТЭЛА нет. При этом стоит помнить, что проведение тромболитической терапии сопряжено с повышенным риском кровотечений, самым грозным из которых является внутримозговое. Противопоказания к тромболитической терапии при ТЭЛА. 1. Абсолютные: продолжающееся внутренне кровотечение, внутримозговое кровоизлияние в течение последнего месяца.