84

16 Первый этап диагностики. На первом этапе врачу необходи- мо помнить о том, что не всегда проявления повышенной кровото- чивости у ребенка являются признаком ГБ. Во-первых , повышен- ное количество экхимозов на ногах у очень подвижных детей может быть вариантом нормы. Во-вторых , изолированные необильные но- совые кровотечения у 20% детей могут быть обусловлены местными сосудисто-тканевыми изменениями со стороны носа (местная вазопа- тия) за счет локального расширения сосудов носовой перегородки в зоне Киссельбаховского сплетения и наличия у ребенка переднего су- хого атрофического ринита. Как правило, такие кровотечения появля- ются у частоболеющих детей старше 5 лет в утренние часы из одной половины носа, останавливаются самостоятельно. В-третьих , причи- ной изолированного носового кровотечения может быть повышение внутричерепного или артериального давления у детей. У некоторых пациентов бывает аура в виде неприятного запаха в носу и во рту, го- ловной боли, после которой наступает кровотечение, чаще профузное, но останавливается самостоятельно. При осмотре детей с вышеуказанной симптоматикой кожный ге- моррагический синдром отсутствует, эндотелиальные пробы отри- цательные. Дети с изолированными носовыми кровотечениями нуж- даются в консультации оториноларинголога. При подозрении на вну- тричерепную гипертензию будет полезна консультация невролога. При исключении вышеуказанных причин кровоточивости у ребен- ка можно констатировать геморрагическое заболевание, возможно, первичного или вторичного характера. ГБ в качестве синдромов (симптоматических состояний) встре- чаются при следующих заболеваниях:  гемобластозах (лейкозы, лимфомы, гистиоцитозы);  анемиях (апластические, мегалобластные);  системных заболеваниях соединительной ткани (особенно си- стемная красная волчанка);  хронических болезнях печени, почек, сердца;  на фоне приема лекарственных препаратов (аспирин, индомета- цин, цитостатики, антикоагулянты, карбенициллин, фурановые пре- параты и другие);