84

36  повторные тяжелые маточные кровотечения;  необходимость постоянного приема кортикостероидов для под- держания безопасного уровня тромбоцитов и профилактики клиниче- ски значимой кровоточивости;  индивидуальный выбор пациента: желание заниматься трав- моопасными видами деятельности, неприятие изменений внешности, связанных с хронической ИТП и ее лечением. У детей решение о проведении спленэктомии не должно прини- маться ранее 12 месяцев от установления диагноза ИТП. Перед прове- дением спленэктомии рекомендуется вакцинация против пневмокок- ка и H. influenze . При проведении спленэктомии необходимо осуще- ствить поиск добавочной селезенки, которая выявляется у 12–15% па- циентов, поскольку отсутствие ответа на спленэктомию или рецидив после нее зачастую связаны именно с неудалением добавочной селе- зенки. Лечение пациентов с рецидивом хронической ИТП после спленэк- томии. Тяжелая кровоточивость у детей с хронической ИТП после спленэктомии является редкостью. При наличии клинически значи- мой кровоточивости проводится иммуносупрессивная терапия ри- туксимабом (если он не использовался до спленэктомии), циклофос- фамидом и винкристином:  винкристин 1–1,5 мг/м 2 внутривенно № 4 еженедельно. Транзи- торный ответ – у половины больных, гематологическая ремиссия – у 10%;  циклофосфамид 1 – 2 мг/кг/сут внутрь. Гематологический ответ – через 2 – 10 недель у 60 – 80%. Полный ответ после окончания терапии отмечается в 20 – 40% случаев. У детей цитотоксическая терапия для лечения хронической ИТП должна использоваться с большой осторожностью. Самым перспек- тивным направлением является стимуляция тромбоцитопоэза роми- плостимом («Энплейт», Амджен, США) или элтромбопагом (Бри- столь Майерс Сквибб). Прогноз. При острой ИТП прогноз, как правило, благоприятный (выздоровление). Большинство детей (до 70%) даже и не нуждают- ся в применении медикаментов и выздоравливают спонтанно. Около