109

48 воздействовать на штаммы, выработавшие устойчивость к препара- там 1-го выбора. Казалось бы, логично начинать с препаратов 2-го выбора у всех больных, чтобы повысить процент эффективности; но именно такая тактика, к сожалению нередкая, стала основной причи- ной распространения лекарственной устойчивости возбудителей, ли- шающая эти препараты их преимуществ. Средства 3-го выбора (резервные) применяют только в случаях выраженной полирезистентности микроорганизмов в стационарах; жесткий контроль за их применением (только по строгим показани- ям) препятствует формированию резистентной к ним госпитальных микроорганизмов. Для каждой локализации бактериального процесса существует от- носительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмот- реть замену в случае ее неэффективности. Важно учитывать и возраст ребенка, так как характер флоры в разных возрастных группах больных отличается, что во многом объясняется иммунологическими факторами. Чаще всего препаратами 1-го выбора в амбулаторной педиатриче- ской практике являются пероральные пенициллины (феноксиметилпе- нициллин, ампициллин, амоксициллин, оксациллин, ко-амоксиклав), оральные ЦФ I–II поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим) и макролиды (эритромицин, азитромицин, рокситромицин, мидеками- цин, кларитромицин). Почему эти антибиотики нашли самое широкое применение? Во- первых, потому, что большинство штаммов пневмококка, вызываю- щего домашнюю пневмонию, в России чувствительны к пеницилли- нам и макролидам. Резистентность пневмококка к пенициллину в Рос- сии менее 2%, к макролидам – около 10%. При резистентности к пени- циллину альтернативными препаратами могут быть только ЦФ III–IV поколения, так как устойчивость к пенициллину обычно ассоцииру- ется с устойчивостью к ЦФ I–II и макролидам. Во-вторых, пиогенный стрептококк, вызывающий ангину, всегда чувствителен к пенициллинам и цефалоспоринам. Ингибиторзащи- щенные β-лактамы не имеют преимуществ, так как стрептококки не вырабатывают β-лактамазы.