109

50 И, наконец, не следует применять в лечении респираторных инфек- ций ко-тримоксазол, так как в последние годы из-за очень частого его назначения резистентность к нему многих микроорганизмов резко вы- росла (к пневмококку более 50%). Пневмококки полностью устойчи- вы к гентамицину и другим аминогликозидам, поэтому терапия вне- больничных пневмоний антибиотиками данной группы недопустима. АГ и ЦФ III поколения должны быть антибиотиками стационара. В стационаре стартовая антибиотикотерапия госпитальных ин- фекций также в большинстве случаев проводится эмпирически, до по- лучения результатов микробиологических посевов. Дальнейший вы- бор антибиотика проводится с учетом возбудителя заболевания и чув- ствительности к нему (бактериоскопия, бакпосев). Если микробиоло- гические исследования не проводились или результат бакпосева ока- зался отрицательным, переход на альтернативный препарат осущест- вляется также при отсутствии эффекта от лечения. При этом должны учитываться пробелы в спектре антимикробной активности ранее на- значаемых антибиотиков. Например, больному не стало лучше после назначения клафорана, который неактивен против энтерококков, ок- сациллин резистентных стафилококков и синегнойной палочки. Необ- ходимо сделать мазок по Граму. Если обнаружили грамположитель- ные кокки, то назначаем ванкомицин или линезолид, если грамотри- цательную флору – цефтазидим в сочетании с антисинегнойным ами- ногликозидом, или карбапенемы, цефепим. Для стартовой эмпирической терапии гнойно-воспалительных за- болеваний различной локализации чаще рекомендуются ЦФ III поко- ления (цефотаксим, цефтриаксон или цефтазидим), нетилмицин, ме- тронидазол. Амикацин из группы аминогликозидов должен быть ан- тибиотиком резерва. Антибактериальными препаратами резерва для лечения госпитальных инфекций, вызванных проблемными полире- зистентными организмами, являются ванкомицин, линезолид, цефто- бипрол, даптомицин, реже рифампицин или фузидин (госпитальные MRSA , полирезистентные энтерококки), ЦФ IV–V поколения, карба- пенемы, монобактамы, фторхинолоны (полирезистентные грамотри- цательные бактерии), флуконозол, амфотерицин В , вориконозол (при грибковых суперинфекциях), табл. 12.