000131

Приложение к Правилам подачи заявления о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал и выдачи государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации) З А Я В Л Е Н И Е о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал (фа!Жщга1в_ско5ках_фЕГшШ[яПгоЛорад15ыга^ 1. Статус нушюё) 2. Пол--------------- ,------------------- з-------------------- ,------------------------ (женскии, мужской - указать нужное) 3. Дата рождения------------------------------------------------------------------- 4. Место рождения ^р^пу^л1жЖ7^^^Н7^5йа1астъ7"насёлетпП|^д11у1аст5 5. Документ, удостоверяющий личность---- т.т^йПо.ишисЛюмсрТГссртя докумётаДёъГйТсогда^ 6. Принадлежность к гражданству шюстратыиТраждашп^лйц^бёзТраждагётва-^ 7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при на­ личии) ------------------------------------------------------------------------------------- 8. Адрес места жительства _(почтовШ11дрёс1^ёст^ фактюгёскотой^о^ 9. Сведения о законном представителе (фамилия, имя, отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон) 10. Дата рождения------------------------------------------------------------------ 11. Место рождения---------- ,-------=----------- т ---------------------- -------- г г (республика, край, область, населенный пункт) 72