000131

12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи) 13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя (наймёновЖйе7номё^й~сфйя7(ок;7мш^ В том случае, если законным представителем является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица.---------------------------------------------------------------------------- 14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления): № п/п Фамилия, имя, отчество Реквизиты свидетельства о рождении Число, месяц, год рождения Место рожде­ ния Гражданство Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (се­ мейный) капитал в связи с рождением (усыновлением)(нужное подчеркнуть) Х )^ ^ ^ ^ч ёр ё д а о ст ь ^ж 7 (ё]ш ^ (у сы н о ]ж реиенка, 7фашш1ш,"имя7'отчество^ flafa~proi^HHJ(ycbiH^^ Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее (йёТвдйался7вЩавалс]Г-ук^ Родительских прав в отношении ребенка (детей)------------------------------- (нёлйпшлась(ся)7Жшалась(ся)~у]т^ Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) не совер­ шала (не совершал). Об ответственности за достоверность представленных сведений преду­ преждена (предупрежден). Даю согласие Пенсионному фонду Российской Федерации (далее - опе­ ратор) на обработку и использование моих персональных данных, содержа­ щихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответ­ ствии с Федеральным законом «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» подлежат включению в федеральный регистр лиц, имеющих право на дополнительные меры государственной поддержки.