202

23 Контроль за гепаринотерапией осуществляется с помощью показателя АЧТВ (который должен удлиняться в 1,5‒2,5 раза по сравнению с исходны- ми данными), с помощью активированного времени свёртывания крови и контроля за уровнем тромбоцитов. Желательно оценивать уровень анти-Xа фактора активности плазмы. Побочные эффекты гепаринотерапии. Геморрагии, тромбоцитопении (артериальные – после активации тромбоцитов, венозные – результат ней- трализации гепарина 4-м фактором тромбоцитов), остеопороз, некрозы кожи, аллопеция, развитие гиперчувстительности, гипоальдостернизм (сле- дует контролировать уровень калия при продолжительности терапии более 7 сут), реакции в местах инъекций (уплотнение, боль, гематома). Тактика ведения больных при гепарин-индуцируемой тромбоцитопении: отменить НМГ, НФГ, при приёме варфарина – отмена препарата, назначение витамина К, назначить прямые ингибиторы тромбина или фондапаринукс, исключить тромбоз вен нижних конечностей, провести тест на гепарин- индуцированные антитела. Низкомолекулярные гепарины (НМГ). НМГ являются частью молеку- лы гепарина и занимают примерно 1/3 от размера молекулы. После связи с антитромбином III ингибируют Xа фактор . Для подавления Xа фактора НМГ достаточно иметь короткую цепочку сахаров с низким молекулярным весом от 1 000 до 10 000 дальтон. Длины цепочки НМГ недостаточно, чтобы связаться ещё и с тромбином. Поэтому НМГ обладают, в отличии от гепари- на, преимущественно анти-Ха фактор активностью. Активность НМГ выра- жается в единицах анти-Ха (антифактор Ха) и единицах АЧТВ. Одна анти-Ха международная единица соответствует одной единице активности против Ха-фактора (активированного фактора X свёртывания). НМГ характеризу- ются сбалансированной анти-Ха и анти-IIa активностью, которая зависит от молекулярной массы препарата. При увеличении молекулярной массы повы- шается анти-IIa активность. Если у обычного гепарина соотношение анти- тромбин/анти- Xа фактор равно 1/1, то у НМГ~1/4. НМГ имеют несколько преимуществ перед НФГ, включая более полное всасывание после подкожного введения, меньшее связывание с белками, ме- нее выраженную активацию тромбоцитов и более предсказуемую зависи- мость эффекта от дозы. При лечении НМГ риск развития тромбоцитопении, индуцированной гепарином, ниже, чем при лечении НФГ. Низкомолекуляр- ный гепарин мало влияет на адгезию и агрегацию тромбоцитов, является слабым антикоагулянтом - оказыват незначительное влияние на коагуляци- онные тесты, обладает минимальным геморрагическим эффектом. В дозах, используемых для профилактики венозных тромбозов, практически не вли- яет на время кровотечения, время свертывания крови и АЧТВ.