202

34 ют под строгим контролем врача с обязательным систематическим определе- нием МНО и содержанием в крови протромбина и других факторов свёртыва- емости крови. Прекращение лечения следует проводить постепенно. Следует помнить, что различие между концентрациями фактора VII и других зависимых от витамина К факторов свёртывания не отражается на результатах определения протромбинового времени, поэтому при переходе от гепаринотерапии к лечению непрямыми антикоагулянтами антагонисты витамина К всегда необходимо назначать за несколько дней до отмены гепа- рина, чтобы концентрации всех четырёх, зависимых от витамина К факто- ров свёртывания, достигли примерно одинакового уровня. Считается, что гепарин можно отменять только тогда, когда непрямые антикоагулянты обе- спечивают увеличение протромбинового времени до терапевтических пре- делов в течение не менее 2-х дней подряд, чтобы исключить риск развития тромбоэмболических осложнений. Непрямые антикоагулянты относятся к наиболее эффективным антитромбо- тическим препаратам, которые на протяжении нескольких десятилетий с успе- хом применялись как для лечения, так и для профилактики тромботических со- стояний. Тем не менее, в последние годы область их клинического применения сокращается, что объясняется несколькими причинами. Во-первых, довольно трудно поддерживать оптимальные значения МНО при длительном амбулатор- ном лечении (узкое терапевтическое окно, МНО=2‒3), необходимость посто- янного лабораторного контроля, частая коррекция дозы. Во-вторых, даже при хорошо налаженном контроле за терапией непрямыми антикоагулянтами, ча- стота тяжёлых кровотечений колеблется от 3 до 8% в год, а частота фатальных кровотечений составляет около 1% в год. В-третьих, при длительной терапии следует учитывать, что индивидуальная чувствительность к непрямым антико- агулянтам весьма различна и может изменяться в очень широких пределах под влиянием многообразных факторов (заболевания печени, содержание витамина К в пище, взаимодействие с другими лекарственными препаратами, генетиче- ские факторы). Кроме того, появились другие более безопасные антитромботи- ческие препараты (дабигатран, ривароксабан). Глава 5. ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ (ТРОМБОЛИТИЧЕСКИЕ) ПРЕПАРАТЫ Основой фибринолитической терапии является медикаментозное раз- рушение тромбов. Оно обеспечивается введением препаратов, активирую- щих эндогенный фибринолиз (фибрино- или тромболитики), что приводит к расщеплению фибрина. Фибринолитики (активаторы плазминогена) раз- личаются по механизму и избирательности (селективности) воздействия на фибрин. По механизму действия выделяют непрямые активаторы плазми- ногена (стрептокиназа) и фибринолитики, которые воздействуют на плаз- миноген непосредственно. В зависимости от избирательности в отноше-