202

46 1. Дозировку нефракционированного гепарина подбирают, учитывая массу пациента и АЧТВ. Вначале вводят гепарин внутривенно струйно 80 МЕ/ кг (или 5 000 ЕД), а затем проводят инфузию со скоростью 18 МЕ/кг/ч (или 1250 ЕД/ч). Через 6 часов после струйного введения проверяют АЧТВ; при до- стижении желаемого уровня (46‒70 с, в 1,5‒2,5 раза выше контроля) этот по- казатель контролируют ежедневно. 2. Из НМГ рекомендован эноксапарин (1 мг/кг – 100 МЕ каждые 12 ч или 1,5 мг/кг – 150 МЕ 1 раз в сутки). 3.  Фондапаринукс , п/к 1 раз в сутки от 5 до 10 мг в зависимости от мас- сы тела. 4.  Варфарин (5‒7,5 мг/сут). При достижении уровня МНО 2‒3 и удержа- нии его на таком уровне не менее 2-х суток прямые антикоагулянты отменяют (но не ранее, чем через 5 суток от начала их применения). Подбор дозы варфарина: 1. В 1–2-е сутки назначается варфарин в дозе от 5 до 7,5 мг. Через 2‒3 дня определяют МНО. 2. На 3-й день, в зависимости от МНО, увеличивают или уменьшают дозу варфарина: МНО < 1,5 Увеличить суточную дозу на ½ таблетки. Определить МНО через 1 ‒ 2 дня. МНО = 1,5 ‒ 2,0 Увеличить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1 ‒ 2 дня. МНО = 2,0 ‒ 3,0 Оставить суточную дозу без изменений. Определить МНО через 1 ‒ 2 дня. МНО = 3,0 ‒ 4,0 Уменьшить суточную дозу на ¼ таблетки. Определить МНО через 1 ‒ 2 дня. МНО > 4,0 Пропустить один приём, далее суточную дозу уменьшить на ½ таблетки. Определить МНО через 1 ‒ 2 дня. 3. На 4‒5-й день утром определяется МНО. Дальнейшие действия соот- ветствуют алгоритму 3-го дня. При достижении МНО = 2,0‒3,0 контроль осу- ществляется 1‒2 раза в неделю на протяжении 1‒2-х недель. 4. После достижения стабильных терапевтических значений МНО (на уровне 2,0‒3,0), контроль осуществляется каждые 4 недели. Приложение 11. Тромболитические препараты в лечении массивной ТЭЛА с выраженными нарушениями гемодинамики ‒ шок, артериальная гипотензия Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профи- лактике венозных тромбоэмболических осложнений, 2010 Наилучшие результаты от применеия тромболитиков достигаются до 72 ч от момента эмболизации. Возможен тромболитический эффект при продолжительности болезни до 14 суток.