205

15 расспросе и объективном исследовании больного, включая лаборатор- ные и инструментальные методы. Первоначально выделяют ведущий симптом (один или два) или группу сочетанных симптомов (симптомокомплекс, синдром). Необ- ходимо подчеркнуть важность правильного выбора ведущего симпто- ма или симптомокомплекса, так как от этого во многом зависит успех диагностической работы врача. Чем опытней и эрудированней врач, тем легче ему удается правильный выбор. Затем вспоминают (или составляют перечень) заболеваний, при кото- рых эти симптомы (или симптомокомплекс) обычно встречаются (реко- мендуется не менее двух). Причем из предполагаемых заболеваний сле- дует иметь в виду, прежде всего, наиболее распространенные из них. Следующий этап: последовательное исключение как маловероят- ных, тех заболеваний, для которых характерен ряд несходных (отли- чающихся) признаков, отсутствующих у курируемого больного. Ина- че говоря, пытаются выявить не столько сходство симптомов диффе- ренцируемых заболеваний, сколько наличие существенных различий или противоречий между ними. При этом, начав дифференциальную диагностику с основных (ведущих) симптомов, проводят ее затем пе- рекрестным методом по всем остальным симптомам, в том числе вы- явленным лабораторными и инструментальными методами, не опу- ская ни одного из них. Таким образом, одно за другим исключают все, кроме одного, за- болевания из составленного ранее списка. Важно выделить и те сим- птомы, которые не укладываются в «прокрустово ложе» предполагае- мого диагноза, чтобы решить категорически ли они противоречат ему (напр., гистамин – рефрактерная ахлоргидрия или ахилия – диагнозу язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки) или могут встречать- ся при атипичном или осложненном течении данного заболевания, то есть относятся к индивидуальным особенностям его течения. Непременным условием успешного проведения дифференциаль- ной диагностики является знание характерных признаков для пред-