000316

114 четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его – вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная – на 2 см и внутренняя – на 1 см. Нижняя сторона соединя- ет свободные концы вертикалей. При продвижении иглы под ключицу ей придают направление с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения. В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. В этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце по- является кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем, в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в про- свет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Ослож- нения: воздушная эмболия, тромбоз, гематома, пневмоторакс, подкожная эмфизема. Пункция и катетеризация наружной яремной вены. Показания: коагулопатия. Техника: иглу присоединяют к шприцу, заполненному изотоническим раствором хлорида натрия. Конец иглы устанавливают в место пункции на коже, направляя шприц с иглой каудально. Шприц с иглой поворачивают так, чтобы они были на- правлены вдоль оси вены. Шприц немного приподнимают над кожей. Иглу вводят, создавая в шприце небольшое разрежение. После попадания в вену иглу из каню- ли удаляют и вводят центральный венозный катетер. Катетер надежно фиксируют. Если ощущается сопротивление введению катетера, проводят инъекцию изотони- ческого раствора во время его введения, катетер вращают вокруг своей оси или на- давливают на кожу над ключицей. Осложнения: нарушение подвижности шеи, про- кол вены, неправильное нахождение места вкола. Обнажение и катетеризация грудного протока. Показания: почечная не- достаточность, цирроз печени, портальная гипертензия, механическая желтуха, печеночная недостаточность, острый панкреатит, токсемия различного происхож- дения. Доступ: разрез проводят параллельно и на 1 см выше ключицы: от яремной вены до средней трети ключицы. Техника: больной на спине, под плечи подклады- вают валик, голову поворачивают вправо, левую руку фиксируют вдоль туловища. Рассекают собственную фасцию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, третью фасцию, крючком захватывают заднее брюшко подъязычно-лопаточной мышцы и отводят кнаружи, берут на резиновую держалку внутреннюю яремную вену и опускают ее вниз до венозного угла. В клетчатке предлестничного пространства находят грудной проток. Под него подводят две лигатуры. Подтягивают централь- но расположенную лигатуру и осторожно ножницами надсекают стенку грудного протока. В просвет протока вводят катетер, заполненный гепарином, и фиксируют его лигатурой к стенке протока. Проток не перевязывают. Лигатура на протоке вы- водится наружу, рана послойно наглухо зашивается. Катетер хорошо фиксируют к коже. Осложнения: обильная лимфорея после экстубации грудного протока; тром- бирование катетера; образование хилем в надключичной области. Лимфосорбция – пропускание лимфы через сорбенты; проводится после