000316

116 влагалища и подлежащую клетчатку, обнажают лицевую вену и подъязычный нерв. Ствол лицевой вены или ее истоки пересекают между лигатурами. После этого в нижнем углу раны выявляется бифуркация общей сонной артерии. Доступы к подключичной артерии. Положение больного при надключичном, подключичном и чресключичном доступах – на спине с валиком, подложенным под плечи; при торакотомии – на противоположном вмешательству боку. Для обнаже- ния первого отдела артерии лучше использовать заднебоковую торакотомию в III или IV межреберье. Для выделения второго и третьего отделов можно применить надключичный и подключичный доступы. Надключичный доступ: кожный разрез проходит от грудинно-ключичного до акромиально-ключичного сочленения. Ча- стично рассекают задний край грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для вы- деления второго отдела артерии необходимо рассечь переднюю лестничную мыш- цу. Подключичный доступ: разрез длиной 8–10 см проводят параллельно ключице на 2 см ниже ее. Проводят послойный разрез, большую грудную мышцу рассекают поперек волокон, входят в субпекторальное пространство, задней стенкой которого является глубокая фасция груди. Фасцию рассекают, артерию и вену перевязывают. Лигатуру под артерию лучше подводить со стороны вены. Доступы к позвоночным артериям. Уложив больного на спину с валиком под лопатками, голову откидывают назад и поворачивают в сторону. Разрез длиной 8–10 см проводят по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз от его середины. После рассечения поверхностных тканей выделяют и между лигату- рами пересекают наружную яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосце- видной мышцы вскрывают вдоль ее заднего края. Оттянув мышцу вперед, тупым инструментом разделяют глубокую стенку влагалища. Затем мышцу вместе с под- лежащим сосудисто-нервным пучком отводят тупым крючком вперед и медиально. Прощупав сонный бугорок на поперечном отростке VI шейного позвонка, рассека- ют над ним третью и пятую шейные фасции. Разделяя клетчатку вдоль края длин- ной мышцы шеи, обнажают позвоночные артерию и вены. Пластические и реконструктивные операции на сонных, подключичной и позво- ночной артериях. При стенозе бифуркации сонной артерии (внутренняя и наружная) стандартной операцией является эндартерэктомия. Она проводится из хирургическо- го доступа разрезом по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Выделяются общая сонная артерия с бифуркацией и начальные отделы внутренней сонной и наружной сонной артерий. Проводятся продольный разрез артерий, перехо- дящий с общей на внутреннюю сонную артерию, за границу стеноза; отслойка и уда- ление бляшки. Если нужно, то производят подшивание дистальной интимы. В зави- симости от калибра артерий разрез ушивается или обвивным швом или через заплату из аутовены (твердая мозговая оболочка). При стенозе устья позвоночной артерии применяют различные реконструктивные операции: 1)дезоблитерацию с последую- щей заплатой или через подключичную, 2)пересечение и транспозицию в шейно-щи- товидный ствол, 3) аутовенозное протезирование, 4)транспозицию в общую сонную артерию. Протезирование позвоночной артерии – реконструктивная операция, вклю- чающая резекцию измененного сегмента позвоночной артерии и его замещение со- судистым протезом. Операции на трахее. Операции на трахее проводят при ее разрывах и ранениях,