000316

137 грудной полости иглу проводят по верхнему краю ребра. Кпереди от средней под- мышечной линии межреберный сосудисто-нервный пучок выходит из sulcus costalis и идет в межреберье вблизи нижнего края ребра. При повреждении кровотечение из межреберных артерий обильное. Это обусловлено отхождением межреберных артерий непосредственно от аорты с высоким давлением крови в них; сращением стенок артерий с фасциальными волокнами межреберных промежутков (поэтому при повреждениях эти артерии не спадаются); анастомозами с ветвями внутрен- ней грудной артерии, проходящей вдоль края грудины под fascia endothoracica , что приводит к образованию в каждом межреберном промежутке замкнутого артери- ального кольца. Помимо межреберных сосудов в кровоснабжении грудной стенки принимают участие внутренняя грудная артерия и вена, проходящие по внутренней поверхности грудной клетки (вблизи края грудины). Последняя нередко использу- ется для реваскуляризации миокарда при коронарной недостаточности. Хирургический инструментарий и аппаратура. При торакальных операциях применяют специальные инструменты для оперативных доступов, для операций на легких и плевре, для операций на сердце, сшивающие аппараты. К первой груп- пе относятся распаторы для отслаивания надкостницы с наружной поверхности ребра (распатор Фарабефа) и с внутренней поверхности, реберный распатор Дуай- ена, ножницы реберные, стернотом, ранорасширители для грудной полости – вин- товые и реечные. К инструментам для операций на легких относятся зеркала для легких, щипцы для захватывания плевры и легких (прямые и изогнутые), зажимы для перекрытия бронха (бронхофиксатор), зажимы для захватывания легкого при клиновидной резекции. К инструментам для операций на сердце относятся зерка- ла эластичные для отведения сердца, зажимы для ушка сердца, иглы для пункций сердца, комиссуротомы гильотинные и комиссуротом – ноготь, вальвулотомы, расширитель для суженных отверстий сердца, вилка для спускания лигатуры, скарификатор и ряд др. 4.2.2.Операции на молочной железе Показания: опухоли, кисты. Доступ: радиальные и овальные разрезы. Сектораль- ная резекция. Применяется при доброкачественных опухолях. Техника: положение больного на спине, обнажают железу с опухолью. Рассекают капсулу секторально. Захватывают цапкой часть железы в области вершины сектора. Иссекают участок железы в виде клина вместе с опухолью в пределах здоровых тканей. Железу пере- секают по междолевым промежуткам. Проводят гемостаз. Устанавливают дренажи. Опасности и осложнения: расхождение кожных швов, повреждение v.subclavia. Операции при злокачественных опухолях. До недавнего времени классическим подходом считалась мастэктомия с последующим возможным проведением химио- или гормонотерапии. Удаление мышц с подкожно-жировой клетчаткой было обу- словлено расположением в субпекторальном пространстве лимфатических узлов. Современные подходы значительно изменились. Сейчас не всегда обязательно уда- лять всю молочную железу и все лимфатические узлы. Если опухоль небольшая, достаточно удалить только ее, отступив в пределах здоровых тканей около 1 см (т.н. лампэктомия) и провести послеоперационное облучение молочной железы. Полная лимфодиссекция, т.е. удаление всех лимфатических узлов из зоны