000316

144 вена имеет короткий ствол, ее раздельно лигируют и пересекают. Возможно на- ложение шва сшивающим аппаратом, если он может пройти под кровеносным со- судом, в противном случае применяют зажимы. Нижняя лобэктомия. При правосторонней и левосторонней операции обычно выполняют двойное лигирование с последующим пересечением легочной артерии через междолевую щель. Сегментэктомия. Показания: туберкулезные каверны, эхинококковые и брон- хогенные кисты в пределах сегмента. Доступы: в зависимости от распроложения пораженного сегмента. Техника: используется ультразвуковой скальпель. Тора- копорты располагают также как при лобэктомии, вскрывают медиастинальную плевру по передневерхней полуокружности корня доли, однако более дистально, чем при лобэктомии. Выделяют центральную сегментарную вену, обрабатывают её наложением клипс и пересекают. Затем выделяют сегментарную артерию. По- сле клипирования и пересечения артерии выделяют сегментарный бронх, который временно пережимают мягким эндоскопическим зажимом. С помощью небольшого вдоха мешком Амбу в бронхиальный канал интубационной трубки контролируют правильность выделения бронха и границу удаляемого сегмента. Бронх прошива- ют с помощью сшивающего аппарата Endo-GIA 2 Roticulator , затем создают трак- цию сегмента за бронх кверху и ультразвуковым скальпелем разделяют межсег- ментарную плоскость. Преимущество – полностью герметичная межсегментарная плоскость, отсутствие необходимости детальной топографической ориентировки в межсегментарных венах, т.к. при разделении межсегментарной плоскости ультра- звуковым скальпелем пересекаются только вены, идущие из удаляемого сегмента. Опасности и осложнения: кровотечение, несостоятельность культи бронха, пнев- моторакс, пневмоплеврит. 4.2.5.Операции на сердце и перикарде Доступы к сердцу и перикарду. При левостороннем ранении грудной клетки про- водят в соответствующем межреберье широкую переднебоковую торакотомию (чрезплевральную) и через образовавшийся доступ вскрывают перикард. При ра- нении грудной клетки непосредственно рядом с грудиной наиболее рационально осуществлять чрезгрудинный продольный доступ (внеплевральный) и через него вскрыть сердце. Пункция перикарда. Показания: тампонада сердца; гнойный характер процесса и затягивающееся рассасывание экссудата; выпотной перикардит. Доступы: 1) в углу между хрящом VII ребра и мечевидным отростком слева от него (по Ларрею) или книзу от мечевидного отростка (по Марфану); 2) на 2 – 3 см кнутри от левой гра- ницы абсолютной тупости в пятом или шестом межреберьях (по Куршману), если четко определяется верхушечный толчок – медиальнее и выше этой точки. Техника по Ларрею: прокол проводят в левом реберно-мечевидном углу. Под углом 45º прокалывают кожу и вводят иглу, пока ее кончик не попадет за уровень мечевидного отростка (1,5–2 см). Шприц вводят до тех пор, пока игла займет поч- ти параллельное с грудиной положение. Продвигая вперед иглу в этом направ- лении, на глубине 3–5 см достигают полости перикарда (игла попадает в перед- ненижнюю пазуху полости перикарда). При наличии значительного количества