000316

151 щитовидную железу с трахеей и n. recurrens медиально, m.sternocleidomastoideus и сосуды шеи – латерально и широко обнажают боковую стенку пищевода. При необ- ходимости приходится пересекать лопаточно-подъязычную мышцу и перевязывать нижнюю щитовидную артерию. Чрезплевральный доступ – для наложения швов на грудной отдел пищевода. До- ступ связан с возможной травмой целого комплекса важных образований: заднего средостения, зоны дуги аорты, перикарда, корня легкого, аортального сплетения, ветвей блуждающего нерва и симпатического ствола. После выполнения торакото- мии легкое отводят кпереди и обнажают медиастинальную плевру. Медиастиналь- ную плевру вскрывают в продольном направлении. Чресбрюшинный доступ является доступом выбора при разрывах нижне-грудно- го и абдоминального отделов пищевода, включая спонтанные разрывы. Важным элементом доступа является мобилизация левой доли печени, без чего манипуляция на уровне абдоминального и нижнегрудного отделов пищевода за- труднены. Отводят желудок вниз и влево, оттеснив левой рукой печень вниз и на- тянув левую треугольную связку, захватывают ее длинным зажимом. Потягивая за зажим, связку под контролем зрения рассекают на протяжении 10–12 см, не до- ходя до опасного участка, где расположены печеночные вены. Захваченную зажи- мом треугольную связку необходимо лигировать, так как в редких случаях в ней проходит небольшой желчный проток, пересечение которого приводит к истечению желчи в брюшную полость. После лигирования связки левую долю печени отво- дят вниз и вправо и удерживают ее в таком положении большим печеночным зер- калом. Вторым зеркалом оттесняют влево дно желудка и селезенку. В результате широко открывается область кардии и пищеводного отверстия диафрагмы. Перед рассечением диафрагмы необходимо надежно прошить и перевязать с обеих сто- рон от предполагаемого разреза нижнюю диафрагмальную вену. Удобнее начинать прошивание и перевязку дистального отрезка этой крупной вены, располагающе- гося слева от намеченного разреза диафрагмы, т.к. в противном случае просвет ее спадется и при прошивании ее можно случайно ранить. Потягивая за нити, как за держалки, остроконечными ножницами рассекают диафрагму от переднего края пищеводного отверстия строго кпереди на протяжении 10–12 см. Резекция пищевода. Показания: опухоли, рубцовые сужения, диффузный гной- ный медиастинит вследствие перфорации пищевода. Доступы: правосторонняя заднебоковая торакотомия. Техника: традиционным методом является двухэтап- ная резекция пищевода и желудка по Льюису. Первый этап операции включает ла- паротомию и мобилизацию желудка, во время второго этапа выполняется право- сторонняя торакотомия, удаляется опухоль, а пищеводно-желудочный анастомоз накладывается в грудной клетке. Альтернативным вариантом двухэтапной резек- ции пищевода является трехэтапная операция по Мак Киону, которая включает мобилизацию шейного отдела пищевода для наложения анастомоза пищевода с желудочной трубкой на шее. Достоинствами этой операции являются возмож- ность выполнить более проксимальную резекцию пищевода, наложение анасто- моза на шее, что приводит к снижению летальности и более быстрому выздо- ровлению, а также возможность выполнить более обширную лимфаденэктомию. Трансхиатальная резекция пищевода «вслепую» позволяет избежать выполнения