000316

152 торакотомии. При этом мобилизация пищевода выполняется из брюшной полости, через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы, а сверху – через разрез на шее, выполненный вдоль переднего края левой m. sternocleidomastoideus . Осложне- ния: кровотечения, протекание из области анастомоза, дыхательная или сердечная недостаточность. Эзофагопластика. Показания: рубцовые сужения, опухоли пищевода. Доступы: впереди грудины. Техника: способ формирования антиперистальтического транс- плантата из большой кривизны желудка по Гаврилиу. Рассекают листок парие- тальной брюшины слева и сзади от селезенки. Селезенку и поджелудочную железу мобилизуют до уровня аорты и отводят кпереди. Рассекают передний листок же- лудочно-поджелудочной связки и у ворот селезенки перевязывают сосуды, не по- вреждая желудочных ветвей селезеночной артерии, удаляют селезенку. Желудоч- но-поджелудочную связку сохраняют. Большой сальник отделяют от желудка, не повреждая желудочно-сальниковой артерии. Затем с помощью сшивающих аппа- ратов из большой кривизны выкраивают трубку диаметром 2–2,5 см, не повреждая ветвей левой желудочно-сальниковой артерии. Сформированную из стенки желуд- ка трубку проводят подкожно, загрудинно или внутриплеврально на шею, где сое- диняют с пищеводом. Недостатки: операционная травма в связи со спленэктомией, невозможность использования пластики у больных с сочетанным поражением пи- щевода и желудка без дополнительной дренирующей желудок операции и сохраня- ющийся патологический дуоденогастральный рефлюкс. Небольшой диаметр транс- плантата не позволяет формировать на шее антирефлюксный анастамоз. Альтернативный способ восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта у больных – загрудинная эзофагопластика . Один из этапов шунтирующей операции – формирование загрудинного туннеля. После формирования толстоки- шечного трансплантата в положении больного на спине справа, слева и под мече- видным отростком впереди брюшины на одном уровне перфорируют в поперечном направлении диафрагму. Диаметр центрального отверстия 1,5 см, боковых – 0,7 см, расстояние между разрезами – 2,5 см. Через разрезы вводят троакары, сначала –цен- тральный троакар, к которому подсоединяют инсуфлятор и вводят в него торакоскоп с боковой оптикой, а затем боковые троакары, через которые вводят эндоскопические инструменты с электрокоагуляционными разъемами для формирования загрудинно- го туннеля. В загрудинную клетчатку через разъем центрального троакара вводят газ, объем которого зависит от типа телосложения пациента. Введение слишком большого объема может привести к ятрогенным осложнениям – напряженной эмфиземе сре- достения, экстраперикардиальной тампонаде сердца. На следующем этапе сформи- рованный в ретростернальной клетчатке туннель соединяется с шейным доступом, проведенным для обнажения пищевода. После извлечения троакаров из диафрагмы поперечные разрезы соединяют и формируют вход в туннель, достаточный для про- ведения через него на шею толстокишечного трансплантата, завершают операцию по общепринятой методике. Дренируют сформированный туннель, брюшную полость и шейную рану. Осложнения: недостаточность швов анастомоза, некроз транспланта- та, ранение грудного лимфатического протока. Хирургическое лечение атрезий и свищей грудных отделов пищевода у детей. Показания: атрезии и свищи грудных отделов пищевода. Доступы: торакотомия.