000316

153 Атрезия пищевода относится к тяжелым порокам развития, неизбежно приводящим к смерти, если не поставлен диагноз или ребенок не оперирован. В большинстве случаев атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом. Основная цель операции при атрезии пищевода – ликвидация сообщения пищевода с трахеей и обеспечение возможности энтерального питания. Идеально наложение прямого анастомоза «конец-в-конец». Если при торакотомии после отсечения от трахеи дис- тального сегмента пищевода диастаз между сегментами составляет более 1,5 см, прямой анастомоз не показан. В этих случаях предлагается несколько вариантов. Лучшим является фиксация после отсечения от трахеи дистального отрезка пище- вода к паравертебральной фасции с оставлением на его верхней границе танталовой скрепки. Проксимальный отрезок пищевода не выделяется. Накладывается гастро- стома для питания. Для удлинения верхнего сегмента пищевода до нижнего про- водится слепое бужирование широким катетером или бужом 2 раза в день. Затем накладывается прямой анастомоз. Из верхнего отрезка пищевода постоянно на про- тяжении всего времени бужирования пищевода отсасывается слизь. Нередко при подобной ситуации после ликвидации нижнего трахеопищеводного свища верхний сегмент выводится на шею с формированием эзофагостомы. Для кормления боль- ного также накладывается гастростома. Пластика пищевода проводится в возрасте от 6 до 12 месяцев. Г.А. Баиров предлагает двойную эзофагостомию без наложения гастростомы с последующей пластикой пищевода сегментами кишки. Первым этапом двухмо- ментной операции является ликвидация пищеводно-трахеальных свищей. На вто- ром этапе оральный сегмент пищевода выводится на шею с формированием из дистального его отрезка свища для питания ребенка в послеоперационном периоде. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает по- сле кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Операции при гнойном медиастините. Большинство медиастенитов – вторичные заболевания. Тяжелое осложнение медиастенита – сдавление воспалительным ин- фильтратом аорты и легочной артерии. Показания: гнойный медиастинит. Парастернальный доступ по Маделунгу. Техника и доступы: разрез делают па- раллельно краю грудины, рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую груд- ную мышцу. Резецируют хрящи 3, 4, 5 ребер. Поднимают грудину и пальцем про- никают в загрудинное пространство. Удаляют гной и дренируют полость гнойника. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Дорсальная медиастинотомия по Насилову. Техника и доступы: на спине про- водят разрез кожи и подкожной клетчатки длиной около 15 см в виде створки, об- ращенной основанием к позвоночнику. Поднадкостнично резецируют 3–5 ребер на протяжении 5–7 см. Пальцем проникают в заднее средостенье между мешком плевры, отслоенным кнаружи, и телом позвонка с внутренней стороны. Вскрыва- ют гнойник, удаляют гной и дренируют полость. Кожную рану суживают швами. Осложнения: сдавление воспалительным инфильтратом аорты и легочной артерии. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому. Техника и доступы: поперечным разрезом над вырезкой грудины проводят послойное рассечение кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи, подкожной мышцы, собствен- ной фасции шеи, нагрудинного межапоневротического клетчаточного простран- ства и лопаточно-ключичной фасции шеи. Пальцем проникают в предтрахеальную