000316

50 нежизнеспособной части конечности в ранние сроки (в течение первых 24 ча­ сов) – до развития клинических признаков инфекции; 2) вторичную – проводится в более поздние сроки (до 7–8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающего жизни больного; 3) реампутацию – повторную ам- путацию, выполняемую при наличии порочной культи, каузалгиях и т.п. В зависимости от способа ампутации различают: 1) круговые – применяются на тех отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Кним относятся: • гильотинные: все мягкие ткани и кость отсекаются в одной плоскости без от- тягивания кожи. Обычно они применяются при анаэробной инфекции, особенно при газовой гангрене, так как при таком способе культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей образуется порочная культя, требующая реампутации; • одномоментные: кожа и подкожная жировая клетчатка оттягивается прок- симально, затем весь слой мягких тканей пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное преимущество заключается в быстроте исполнения – такая операция проводится в том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ ампутации; • двухмоментные: сначала рассекается оттянутая проксимально кожа, подкож- ная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и перепиливается кость; • трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверх- ностная фасция (1-й момент), затем рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после чего перепиливают кость. 2) лоскутные – обычно проводятся на голени и предплечье (однолоскут-ные; двухлоскутные (с переднезадними и кособоковыми лоскутами) (способ Лоудхэма); 3) пластические (фасцио-пластические; остео-пластические; кожно-фасциально- мышечные). Основные этапы: 1) рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фас- ции; 2) рассечение мышц; 3) перевязка сосудов, обработка нервных стволов и над- костницы; 4) перепиливание кости; 5) формирование культи. При выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принци- пом Н. И. Пирогова: «ампутировать так низко, как только возможно». Основным принципом следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровой ткани. При злокачественных опухолях границы определяют с учетом распростра- ненности процесса и правил радикальных онкологических операций. Методы обработки мышц. Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересеченные края различных по сократимости мышц оказываются рас- положенными в одной плоскости и не образуют слепых карманов. В местах, где расположено много сухожилий (нижняя треть предплечья, голени), можно рассе- кать мышцы по направлению изнутри кнаружи. При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности одним плавным движением с сильным нажимом (одномоментный способ Пирогова) или послойно. Методы обработки кости и надкостницы. Различают апериостальный и субпе- риостальный способы обработки кости. Апериостальный метод не оправдал себя,