000335

127 ПРОТОКОЛ патолого-анатомического вскрытия плода, мертворожденного или новорожденного N______ “___”________________20___г. 1. Наименование медицинской организации и отделения, в котором наблюдал- ся и умер пациент (ка) _______________________________________________ 2. История родов, история развития новорожденного, история развития ребен- ка (подчеркнуть) N _________________________________________________ 3. Родился: плод – 1, мертворожденный – 2, новорожденный – 3 4. Фамилия, имя, отчество умершего новорожденного ____________________ _________________________________ 5. Пол: мужской – 1, женский – 2, неизвестен – 3 6. Дата рождения: число _____ месяц ___________ год ______, время ______ 7. Дата смерти: число _____ месяц ____________ год _______, время_______ 8. Масса тела при рождении _____________ 9. Длина тела при рождении _____________ 10. Место смерти: республика, край, область _________________________ район _____________________ город ______________________ населенный пункт_______________________ улица _______________________ дом ______________ квартира ____________ 11. Фамилия, имя, отчество матери ____________________________________ _________________________________ 12. Место жительства (регистрации) матери: республика, край, об- ласть__________________ район ______________ город _______________ населенный пункт _________ улица ______________________________ дом __________ квартира ________ 13. Местность: городская – 1, сельская – 2 14. Семейное положение: состояла в зарегистрированном браке – 1, не состо- яла в зарегистрированном браке – 2, неизвестно – 3 15. Образование: профессиональное: высшее –1, неполное высшее – 2, сред- нее – 3, начальное – 4; общее: среднее (полное) – 5, основное – 6, начальное – 7; не имеет начального обра- зования – 8, неизвестно – 9 16. Занятость: руководители и специалисты высшего уровня квалификации – 1, прочие специалисты – 2, квалифицированные рабочие – 3, неквалифицированные рабочие – 4, занятые на военной службе – 5; пенсионеры – 6, студенты и учащиеся – 7, работавшие в личном подсобном хозяйстве – 8, безработные – 9, прочие – 10 17. Срок беременности _________ недель 18. Роды: одноплодные – 1, много- плодные – 2