000340

148 в поликлинике ведется одна медицинская карта независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карта заполняется во всех лечебных учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско - акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты. В порядке текущих наблюдений в медицин- скую карту врачом вносится следующая информация: данные опроса (жа- лобы, анамнез), результаты физикального обследования пациента, лаборатор- но-инструментальные исследования, лечебные мероприятия, консультации специалистов, заключение о трудоспособности больного, запись о выдаче ему больничного листа или справки о временной нетрудоспособности, заключе- ние ВК, выписки из историй болезни, план лечебно-профилактических меро- приятий (для лиц состоящих под диспансерным наблюдением). В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поли- клиникой, карта передается в данный стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечаще- го врача стационара взвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте произво- дится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изыма- ются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения. На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного пред- усмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета. Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же за- болевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни у терапевта и хирурга), на титульном листе делается отметка один раз специа- листом, первым взявшим больного под диспансерное наблюдение. Если боль- ной наблюдается по поводу нескольких этиологически не связанных заболе- ваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист. Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ИБС), то на титульный лист вы- носится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов (далее– «лист»), куда заносятся врачами всех специ- альностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, ког- да был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы. В случаях, когда врач не может поставить точный диа- гноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений за- писывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагно- зов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и вынесенный на «лист» диагноз