000348

110 сигмовидной кишки, сохраняя хорошее питание участка, подлежащего низведению для замещения прямой кишки. Сигмовидную кишку пересекают между двумя за- жимами на несколько сантиметров выше переходной складки брюшины. Перифери- ческий («слепой») конец кишки освобождают от мекония, санируют просвет, а за- тем его демукозируют. Переведя больного в литотомическое положение, производят разрез на промежности. Формируют заднепроходной канал в естественном месте и соединяют его с прямой кишкой, перфорируя слепо заканчивающийся «мешок» со стороны брюшной полости с таким расчётом, чтобы тоннель проходил в центре лобково-прямокишечной мышцы. Для этого правый указательный палец вводят в прямую кишку, а левый – в промежностную рану; сближая пальцы, нащупывают в центре мышцы рыхлое пространство, соответствующее нормальному местополо- жению прямой кишки. При этом стараются идти как можно ближе кпереди, а не к крестцу. Чтобы не повредить мочеиспускательный канал или влагалище, в них предварительно вводят металлический катетер. Растягивают мышцу и постепенно расширяют тоннель, через который низводят на промежность конец мобилизован- ной сигмовидной кишки. Избыток кишки резецируют, небольшой отрезок (3–4 см) оставляют свободно висеть. К нему подшивают кожные лоскуты. В просвет кишки вставляют резиновую трубку, на которой перевязывают край культи. По трубке в первые дни отходят кал и газы. Промежностная проктопластика по типу операции Диффенбаха в модификации Ленюшкина. Показания: подлеваторная атрезия. Доступы: крестообразный разрез над центром сфинктера с образованием 2–4 маленьких кожных лоскутов. Осложне- ния : повреждение органов малого таза. Техника: кожные лоскуты отводят в стороны за лигатуры-держалки и обнажают волокна наружного сфинктера. В центральную часть мышцы вводят конец сосудистого зажима с сомкнутыми браншами, а затем, медленно раздвигая их, расширяют сфинктер, формируя заднепроходной канал. По- сле обнаружения слепого конца прямой кишки начинают его выделение и мобили- зацию. На данном этапе необходимо попасть в центр петли лонно-прямокишечной мышцы. Мобилизацию передней, боковой и задней стенок прямой кишки лучше проводить под контролем металлического катетера, предварительно введёного в мочеиспускательный канал у мальчиков (или тонкого бужа, введённого во влагали- ще у девочек). Мобилизацию прекращают когда конец прямой кишки выступает за пределы кожного разреза на 2,5–3 см. Модификация Лёнюшкина: не подшивать края кишки к краю кожного разреза и оставить избыток кишки свободно висящим. Выведенную прямую кишку подшива- ют за наружную оболочку к наружному сфинктеру заднего прохода или к мышцам тазового дна, а кожные лоскуты фиксируют к культе выведенной кишки. Остав- ление дистального отдела прямой кишки свободным препятствует расхождению краёв раны и последующему рубцеванию заднего прохода. Избыток прямой кишки отсекают через 14–15 дней. За этот срок от кожных лоскутов на культю нарастает кожная муфта, которую используют в дальнейшем для окончательной анопластики. С этой целью производят циркулярный разрез по краю муфты до слизистой обо- лочки выступающей культи. Затем слизистую оболочку отсепаровывают вглубь на 1,5–2 см и пересекают. Край слизистой оболочки сшивают узловыми швами, не- сколько вворачивая его внутрь заднепроходного канала.