000348

125 фиксировать минимальное количество позвоночно-двигательных сегментов, пре- дотвратить присоединение и развитие диспластического течения сколиотической деформации и не препятствовать дальнейшему росту позвоночника в целом. Опера- ция Путти используется при сакрализации, люмбализации. Удаляют увеличенный поперечный отросток, который образует подвижное соединение с крестцом. Операции при спинномозговых грыжах . Основными принципами операций яв- ляются: удаление грыжевого мешка, восстановление целостности твердой мозговой оболочки (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков. От существовавшей ранее методики сшивания мягких тканей (кожи) в месте ис- течения ликвора давно отказались. Разрывы тканей и ликворея обычно возникают на вершине грыжевого мешка, где кожа резко истончена или отсутствует. Поэтому на- ложенные швы прорезаются и ликворея возобновляется. Кроме потери времени для радикальной операции, эта манипуляция ни к чему хорошему не приводит. Прихо- дится отказываться от операции до купирования менингита, что удается далеко не всегда и является основной причиной летальных исходов при спинномозговых гры- жах. Все оперативные вмешательства по удалению спинномозговых грыж проводят- ся под общим обезболиванием с использованием искусственной вентиляции легких. Мониторирование показателей пульса, артериального давления, насыщения крови кислородом, температуры тела, особенно для самых маленьких пациентов, обязатель- но, потому что срыв компенсации витальных функций у них происходит незаметно и очень быстро. Техника. Удаление грыжевого мешка производят путем иссечения кожи окаймляющим разрезом на границе измененных тканей. Грыжевой мешок линейно вскрывают, содержимое мешка медленно удаляют (положение больного с опущенной головой для уменьшения истечения ликвора и предупреждения резкой ликворной ги- потензии) и осуществляют ревизию содержимого грыжевого мешка. Впаянные или «заканчивающиеся» в стенке грыжевого мешка нервные элементы (корешки, конеч- ная нить, спинной мозг) осторожно высвобождают. Этот момент особенно важен для предупреждения усугубления неврологических нарушений и профилактики синдро- ма фиксированного спинного мозга в дальнейшем. Все манипуляции проводят с ис- пользованием увеличительной оптики, микроинструментария и биполярной микро- коагуляции. Дефект твердой мозговой оболочки (грыжевые ворота) в зависимости от формы и размеров ушивают кисетным, узловым или непрерывным швом. При боль- шом размере дефекта оболочки производят пластическое его закрытие с применени- ем участка апоневроза, фрагмента консервированной твердой мозговой оболочки или ее искусственного аналога. Костный дефект заднего полукольца позвоночного кана- ла, даже при его больших размерах, пластически не закрывают. Все попытки костной пластики, которые применяли ранее, в настоящее время отвергнуты ввиду малой эф- фективности и увеличения числа осложнений при их применении. Закрытие кожного дефекта при спинномозговых грыжах часто представляет зна- чительные сложности из-за размера дефекта. Мягкие ткани ушивают в несколько слоев. Это создает, с одной стороны, дополнительную герметизацию субдурального пространства, с другой – обеспечивает сближение краев кожной раны. Натяжение ее краев недопустимо, так как это чревато прорезыванием швов, расхождением краев раны. Стягивание осуществляется за счет сближения краев апоневроза. Возможно