000348

41 тампоном, обрабатывают йодом и погружают кисетным швом. Дополнительно культю укрывают Z-образным швом. Кишку опускают в брюшную полость, иногда в нее вставляют трубки и тампоны. Рану послойно ушивают. Ретроградная аппендэктомия. Когда отросток сращен с окружающими орга- нами и тканями, его приходится удалять ретроградно. Кишку вытягивают в рану, тщательно отгораживают салфетками. Осторожно выделяют основание червео- бразного отростка, протянув между слепой кишкой и отростком марлевую полоску. Основание отростка пережимают и перевязывают. Дистальнее лигатуры наклады- вают зажим, и отросток пересекают. Культю обрабатывают и погружают кисетным и Z-образным швами. Отросток окутывают салфеткой и, постепенно перевязывая брыжейку, подтягивают его в рану и удаляют. Иногда отросток лучше выделить поэтапно, не пересекая его у основания, а затем удалить обычным способом. Если выделить отросток очень трудно, удаляют его субсерозно. Для этого у основания червеобразного отростка надсекают серозную оболочку и, постепенно отделяя ее от мышечного слоя, удаляют аппендикс. Удалять таким способом перфорированный отросток не рекомендуется из-за опасности его разрыва и «потери» верхушки. Удаление забрюшинно расположенного отростка. В забрюшинном простран- стве отросток обнаруживают в 3–5 % случаев. Если в брюшной полости аппендикс не находят, на 10 см рассекают брюшину правого бокового канала вблизи слепой кишки. Слепую кишку отслаивают и отводят кнутри, обнажая червеобразный отро- сток. Последний отделяют у основания, берут на держалку и постепенно выделяют из окружающих тканей, перевязывая сосуды. Затем удаляют обычным способом. Слепую кишку укладывают на место и края брюшины сшивают непрерывным кет- гутовым швом. Больным деструктивным аппендицитом необходимо дренировать забрюшинное пространство через контрапертуру в поясничной области. Если основание червеобразного отростка широкое, а также когда воспалитель- ный процесс распространяется на его основание и наложенная лигатура прорезы- вается, рекомендуется клиновидно иссечь отросток вместе с частью стенки слепой кишки, а рану кишки ушить двухрядными узловыми шелковыми швами. Опасно- сти и осложнения: аппендикулярные инфильтраты, свищи, перитонит. Особенности аппендэктомии у детей. Применяют: • погружной метод, когда после ампутации аппендикса, оставшуюся культю ап- пендикса обрабатывают раствором йода и погружают в стенку кишки кисетным швом; • лигатурный метод, при котором оставшуюся культю аппендикса обрабатывают раствором йода и оставляют непогруженной. Каловый свищ (колостомия). Цекостомия. Брюшная полость вскрывается правосторонней нижней трансмускулярной лапаротомией. На кишечную стенку накладывается поверхностный кисетный шов, в который захватывается только се- розный слой, диаметр шва всего около 2 см. Шов будет достаточно поверхностным, если через листок висцеральной брюшины постоянно виден кончик иглы в процессе прошивания. Слепая кишка извлекается из брюшной полости и узловатыми серо- серозными швами циркулярно подшивается к париетальной брюшине. Теми же ни- тями края кожной раны подшиваются к кишечной стенке. Если срочно не требуется производить вскрытие слепой кишки, то вокруг нее образуют кольцо из салфеток, и на него накладывают повязку. Через один–два дня висцеральная брюшина слепой кишки срастается с пристеночной брюшиной.