000348

47 и натянутой брыжейки поперечноободочной кишки в переднезаднем направлении накладывается отверстие длиной в 6–8 см, через которое протягивают первую пет- лю тощей кишки над брыжейкой ободочной кишки. Прежде чем приступить к на- ложению анастомоза, рекомендуется закончить ту часть операции, которую мно- гие хирурги выполняют после наложения анастомоза. После окончания наложения анастомоза петлю тощей кишки и сам анастомоз помещают обратно, под отверстие в брыжейке поперечно-ободочной кишки, и края отверстия циркулярными швами прикрепляют к нижней части культи желудка, чтобы петля тонкой кишки не могла выйти через отверстие и вызвать непроходимость. Наложение анастомоза рекомен- дуется произвести только после этой фиксации. Как правило, накладывают анасто- моз gastroenteroanastomosis isoperistaltica retrocolica oralis inferior . Анастомоз на- зывается изоперистальтаческим, если приводящая кишечная петля его лежит близ малой, а отводящая часть – близ большой кривизны желудка. Тонкая кишка подво- дится к задней стенке желудка и примерно на 1 см выше ряда скрепок пришивается к ней двумя серо-серозными узловатыми швами, отстоящими друг от друга на 3–4 см. Швы располагаются на тонкой кишке ближе к ее брыжеечному краю, как и при любом кишечном анастомозе. Концы нитей двух серозных швов захватываются ин- струментами, ассистент затягивает их, и между этими двумя швами непрерывным швом сшивается серо-мускулярный слой желудка и кишки. Анастомоз обклады- вают салфетками. Параллельно ряду серозных швов, примерно в 0,5 см от него, между двумя пинцетами, электроножом или скальпелем рассекается серо-муску- лярный слой тонкой кишки, на сосуды подслизистой по краям раны накладываются москитные зажимы, слизистая между двумя рядами таких зажимов вскрывается на протяжении 3–4 см, сосуды перевязываются. Ряд скрепок близ большой кривизны примерно в 0,5 см от серозного шва отсекается в той же последовательности: сна- чала рассекается серо-мускулярный слой, на сосуды накладываются зажимы, затем вскрывается слизистая и перевязываются сосуды. Приводящая петля двумя–тремя узловатыми серозными швами прикрепляется вдоль линии резекции желудка по малой кривизне. В заключение вмешательства на 1–2 см выше анастомоза несколь- кими узловатыми серо-серозными швами пришивается передний край отверстия на брыжейке поперечно-ободочной кишки к передней стенке желудка. Тем самым обе петли тощей кишки, линия анастомоза и соседний участок желудка попадают под брыжейку поперечно-ободочной кишки. Селективная гастральная ваготомия. Выделяется кардия желудка, над ней рас- секается брюшина, пищевод охватывается резиновой трубкой и оттягивается вниз. Прослеживая ход печеночных и чревной ветвей блуждающих нервов, а также оты- скивая место их «впадения» в ворота печени и в чревный узел, производят препа- ровку и отводят эти ветви вправо. Все остальные ветви блуждающих нервов, кото- рые идут к передней и задней поверхности желудка, пересекаются. Дренажная операция. Разрез через привратник выполняется продольный длиной около 8 см, приблизительно половина его приходится на антральную часть, а вторая половина – на двенадцатиперстную кишку. Гипертрофическая часть привратника, приходящаяся на линию разреза, или же язва передней стенки иссекаются. С помо- щью двух держалок рана привратника растягивается, ее края оттягиваются вверх и вниз, в результате чего она из продольной становится поперечной (к продольной оси