000348

52 Раздельная перевязка сосудов и протока. При открытой форме ворот можно вы- делить и раздельно перевязать элементы портальной триады правой или левой ана- томической половины печени, любой из её долей, а иногда даже и элементы сег- ментарной ножки. Соответственно расположению выделяемых сосудов рассекают брюшинный листок связки и ворот печени. Легче выделяются ветви воротной вены, труднее – печёночная артерия, ещё большие трудности возникают при поисках и выделении печёночного протока. Объясняется это тем, что воротная вена распо- ложена в рыхлой клетчатке, а ветви артерии и протока тесно связаны с фиброзной периваскулярной капсулой. Экстракапсулярная перевязка сосудисто-секреторной ножки. Сосудисто-секре- торную ножку вместе с окутывающей её фиброзной оболочкой отслаивают от ткани печени. Под выделенную ножку подводят лигатуру и делают контроль с пережа- тием. При экстракапсулярной перевязке доли или сегмента сосудисто-секреторной ножки последнюю следует выделить на расстоянии 1–1,5 см от её основания и пере- вязать наиболее дистальную часть выделенного участка. Выделение скрытых сосудисто-секреторных ножек путём рассечения прикрыва- ющей их паренхимы. Раздельную и экстракапсулярную перевязку элементов пор- тальной триады возможно сделать при открытом типе ворот печени, но трудно или даже невозможно – при промежуточном и закрытом типах ворот, когда долевые и сегментарные сосуды закрыты паренхимой печени. Используя изогнутый зажим, паренхиму печени по ходу скрывшейся сосудисто-секреторной ножки постепенно отслаивают, затем, не убирая инструмента, по обе стороны отслоенной паренхимы накладывают шов, после чего этот участок пересекают между швами. Когда скры- тые сосуды будут достаточно обнажены, их выделяют и перевязывают на 1–1,5 см выше места их отхождения. 2. Перевязка печёночных вен в кавальных воротах печени или притоков печё- ночных вен при разделении печени по воротной щели. При разрыве печёночных вен иногда надрывается стенка нижней полой вены, но даже и без этого печёночная вена столь коротка, что быстро захватить её обычно не удаётся. Поэтому лучше всего перед перевязкой печёночных вен предварительно подвести лигатуры под нижнюю полую вену. Тогда ее можно временно пережать выше и ниже печени и прошить разорванный сосуд. 3. Рассечение печени по междолевым щелям, которые ограничивают резецируе- мую часть. 4. Окончательное выделение и удаление резецируемой части и прикрытие ране- вой поверхности печени. Операции на желчном пузыре. Холецистотомия – вскрытие желчного пузыря, удаление его содержимого (камни, полипы, паразиты, и т.д.) и ушивание стенки пузыря наглухо. Техника: осторожно выводят в операционную рану дно желчного пузыря, поскольку при сравнительно мелких камнях и широком пузырном протоке можно случайно протолкнуть конкременты в печёночный проток. Захватывают две противоположные стенки желчного пузыря зажимами, на дно желчного пузыря на- кладывают относительно широкий субсерозный шёлковый кисетный шов, в центре которого надсекают серозную оболочку, пузырь прокалывают иглой. После опо- рожнения дно желчного пузыря вскрывают ножницами. Через разрез окончатым