000348

53 зажимом Люэра извлекают камни, после чего повторной пальпацией убеждаются в полном его опорожнении. Операцию заканчивают ушиванием отверстия непре- рывным захлёстывающим кетгутовым швом, который затем погружают в кисетный шов. Брюшную полость зашивают наглухо. Холецистэктомия – наиболее частая операция на желчных путях, самое частое, после аппендэктомии, вмешательство в брюшной полости. Показанием более чем в 99% случаев служит камень в желчном пузыре или воспаление пузыря. Показания: желчнокаменная болезнь – холелитиаз. Операция показана каждому больному, у ко- торого камни желчного пузыря вызывают жалобы, независимо от того, функциони- рует ли еще желчный пузырь, или находящийся в пузырном протоке, ущемленный там камень выключил его от выведения желчи (заполняемый или незаполняемый при холецистографии желчный пузырь); доброкачественные и злокачественные опухоли. Доступы и разрезы: Федорова, верхняя срединная лапаротомия с аппа- ратной коррекцией доступа. Способы: удаление желчного пузыря от шейки, удале- ние желчного пузыря от дна. При обоих методах важнейшим моментом операции является выделение и перевязка пузырной артерии и пузырного протока в области печёночно-дуоденальной связки. Этот момент связан с опасностью повреждения пе- чёночной артерии или её ветвей, а также воротной вены. Удаление желчного пузыря от шейки. Техника: под спину больного на уровне XI–XII грудных позвонков или, если смотреть спереди, приблизительно на высоте мечевидного отростка, подкладывают твёрдый валик, окружностью 50 см и длиною около 65 см. При этом позвоночник изгибается кпереди, а нижняя часть грудной клетки и оба подреберья приподнимаются на 20–25 см. В результате к передней брюшной стенке значительно приближаются все органы, лежащие в верхнем этаже брюшной полости: печень приподнимается кверху, тогда как двенадцатиперстная кишка с привратником, поперечноободочная кишка и петли тонких кишок опуска- ются книзу. В качестве доступов к желчному пузырю и желчным протокам реко- мендуют разрезы, группирующиеся у рёберной дуги: доступ Фёдорова, Курвуа- зье–Кохера, Шпренгеля, Прибрама. Возможны правый параректальный доступ или верхняя срединная лапаротомия. После лапаротомии производят ревизию и паль- пацию желчного пузыря, по нему идут далее вглубь до печёночно-дуоденальной связки, вводят палец в сальниковое отверстие и ошупывают пузырный и общий желчный протоки. Далее приступают к обнажению и перевязке внепечёночных желчных протоков – общего желчного и пузырного. Для того, чтобы не повредить стенку общего желчного протока, лигатуру накладывают на расстоянии 0,5 см дис- тальнее от места слияния пузырного и общего печёночного протоков, что имеет важное значение, так как: • перевязка пузырного протока более проксимально может привести к сужению просвета общего желчного протока; • оставление более длинной культи пузырного протока нежелательно, так как это может привести впоследствии к образованию ампулообразного расширения с камнеобразованием, т.е. развитию постхолецистэктомического синдрома. При наличии камня у слияния протоков или подозрении на наличие такового производят прямой разрез над камнем и удаляют его. Протоки тщательно иссле- дуют зондом. Отступив на 0,5 см от первой лигатуры в сторону желчного пузыря,