000348

54 у места перехода протока в желчный пузырь его перевязывают ещё раз и пересека- ют между двумя лигатурами. Затем в пределах треугольника Кало выделяют, пере- вязывают двумя шёлковыми лигатурами и пересекают непосредственно у стенки желчного пузыря пузырную артерию. После этого приступают к выделению желч- ного пузыря из его ложа (по возможности субсерозно). Если пузырь сильно раздут, его целесообразно предварительно опорожнить пункцией и закрыть место прокола кисетным швом. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени так, чтобы было видно место перехода висцеральной брюшины пузыря на печень. Над желчным пузырем брюшину рассекают по его окружности, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. После этого отслаива- ют стенку пузыря от его ложа. После удаления желчного пузыря проводят ревизию ложа на гемостаз. Выделенный пузырь удаляют, листки брюшины ушивают над ло- жем желчного пузыря непрерывным или узловым кетгутовым швом, продолжив его вдоль разреза печёночно-дуоденальной связки. Считают целесообразным не сшивать передний и задний листок брюшины печёночно-дуоденальной связки и культю желч- ного пузыря оставлять свободной, без серозного покрова. К месту культи пузырного протока подводят дренаж, который выводят через контрапертуру. Удаление желчного пузыря от дна. Техника: после лапаротомии одним из пред- ложенных доступов и выделения желчных путей сначала производят вылущивание желчного пузыря из его ложа. Скальпелем слева и справа параллельно продольной оси желчного пузыря надсекают брюшину по бокам от пузыря, отступив на 0,5 см от линии, по которой брюшина переходит с печени на желчный пузырь. В фундаль- ной части соединяются обе линии разреза. После этого острым и тупым путём вы- деляют желчный пузырь из его ложа, при этом продвигаются со стороны фундаль- ной части по направлению к пузырному протоку. Таким образом, желчный пузырь остаётся связанным с элементами печёночно-дуоденальной связки только пузыр- ным протоком и пузырной артерией. Пузырную артерию перевязывают и пересека- ют вблизи от желчного пузыря, а пузырный проток – в 0,5 см от общего желчного протока. После этого его отсекают и удаляют желчный пузырь. Дальнейший ход операции тот же, как при удалении пузыря от шейки. Наружное и внутреннее дренирование внепеченочных желчных протоков. Повреж- дения внепеченочных желчных протоков – ножевые, огнестрельные и др. – встреча- ются редко. Диагностика изолированных повреждений протоков затруднена, обычно их распознают только во время оперативного вмешательства. Чаще происходят слу- чайные их ранения во время различных операций, особенно при холецистэктомии и резекции желудка, что, как правило, обусловлено врожденными аномалиями желчных путей, низким расположением язвы двенадцатиперстной кишки и ее пенетрацией. С помощью дренирующих операций желчь отводят наружу или в желудочно-кишечный тракт (наружное и внутреннее дренирование). Наружное дренирование (холедохосто- мию) осуществляют с помощью различных резиновых или пластмассовых трубок: один конец трубки вводят в просвет общего желчного протока через отверстие в его стенке, а второй конец выводят через отверстие в передней брюшной стенке наружу. Холедохостомию выполняют для временного отведения желчи с целью де- компрессии протоков, удаления камней или ликвидации острого гнойного холан- гита. При исчезновении воспалительных явлений и восстановлении нормального