000348

56 также при сочетанных повреждениях, требующих лапаротомии. Цель вмешатель- ства: остановка кровотечения. Способы: релапаротомии через 24–48 часов после первого вмешательства. 1.4.7. Операции на селезенке Спленэктомия. 1. Доступ спереди назад. Сначала выделяются сосуды желудоч- но-селезеночной связки, затем обрабатываются артерия и вена селезенки, находя- щиеся сзади в поджелудочно-селезеночной связке, а также проходящие в воротах селезенки их ветви. Лишь после этого разъединяют сращения на поверхности селе- зенки и удаляют весь орган. 2. Доступ сзади кпереди. Сначала разъединяются сращения на выпуклой поверх- ности селезенки, чтобы стало возможным приподнять ее из ложа. Выделенная таким путем селезенка вытягивается в разрез брюшной полости. Все это облегчает и делает более надежным доступ к воротам селезенки. Этот до- ступ менее опасен, чем предыдущий. 3. При гигантской селезенке с обширными васкуляризованными сращениями можно поступить следующим образом: сначала разыскать и перевязать находящу- юся в отдалении селезеночную артерию (возможно, и вену), и только после этого лигировать периспленальные сосуды. Если принято решение о такой перевязке сосудов, то вблизи от средней части поперечно-ободочной кишки после лигирования сосудов производят разрез длиной 10 см и образуют поперечное отверстие в желудочно-ободочной связке, открывая при этом сальниковую сумку. Потягивая за желудок кверху и за поперечно–ободоч- ную кишку книзу, разыскивают по задней поверхности сальниковой сумки верх- ний край поджелудочной железы. У этого края, примерно на середине расстояния между сагиттальной медиальной плоскостью и воротами селезенки в горизонталь- ном направлении на участке в 2–3 см рассекается задняя париетальная брюшина. В забрюшинном пространстве, вблизи от верхнего края поджелудочной железы ра- зыскивают селезеночную артерию и вену. Сначала перевязывается артерия, затем в паренхиму селезенки впрыскивают 1 мл адреналина, после чего происходит ее сокращение почти наполовину. Теперь перевязывают селезеночную вену. Затем сле- дует перевязка периспленальных сосудов и удаление органа. 4. Обеспечивают широкий доступ путем левосторонней верхней срединной ла- паротомии или верхней срединной с перпендикулярным этому поперечным разре- зом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вда- ли от желудка и вблизи от поперечноободочной кишки вскрывается сальниковая сумка. Между лигатурами рассекается селезеночно-ободочная связка, тем самым освобождается нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигату- рами постепенно рассекается желудочно-селезеночная связка, являющаяся непо- средственным продолжением желудочно-ободочной связки. Хирург оттягивает вправо желудок, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Теперь быстрыми движениями разъ- единяются сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверх- ностью диафрагмы. Лучше даже оставить на селезенке париетальную брюшину, т. е. производить препаровку экстраперитонеально. После обнажения выпуклой поверх- ности селезенки левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью