000348

72 2.2. Оперативная хирургия поясничной области и забрюшинного пространства Операции на органах забрюшинного пространства (Приложение 7) 2.2.1. Анатомо-физиологическое обоснование и операции на поясничной области и забрюшинном пространстве Поясничная область является задней стенкой брюшной полости, образована по- ясничным отделом позвоночника и прилежащими мышцами. В поясничной области существует два слабых места, через которые могут выходить поясничные грыжи, прорываться гнойники забрюшинной клетчатки. Поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale Petite) ограничен изнутри и сверху широчайшей мышцей спины, сверху и снаружи – наружной косой мышцей живота, снизу – подвздошной костью. Дно треугольника образует внутренняя косая мышца живота. Поясничный четыре- хугольник Грюнфельда–Лесгафта (tetragonum lumbale) образован сверху XII ребром и задней нижней зубчатой мышцей, изнутри – m. erector spinae , снаружи и снизу волокнами обеих косых мышц. Дном пространства является fascia thoracolumbalis , сверху оно прикрыто широчайшей мышцей спины. В забрюшинном пространстве располагается брюшная часть аорты и почечные артерии. Операции на аорте. Показания: аневризма ее брюшного отдела. Оперативный доступ к инфраренально расположенным аневризмам – полная срединная лапа- ротомия. После рассечения заднего листка брюшины пересекают связку Трейтца, тонкую и двенадцатиперстную кишки отводят вправо и вверх. Необходима иммо- билизация левой почечной вены, распластанной на аневризматическом мешке. Осу- ществляют выделение аневризмы. При супраренальной локализации аневризмы применяют торако- френолюмботомический доступ. Разрез ведут по X межреберью от среднеключичной до срединной линии. Послойно вскрывают забрюшинное про- странство, производят торакотомию и ренотомию. Доступом к аорте и почечным артериям является медиальная ножка диафрагмы. После ее пересечения становит- ся возможной мобилизация торакоабдомиального отдела аорты, чревного ствола, верхней брыжеечной и почечных артерий. При доступе справа необходимо моби- лизовать нижнюю полую вену, закрывающую средний отдел правой почечной ар- терии. Операции на почечных артериях: резекция почечных артерий, эндартерэктомия с вшиванием заплаты, реимплантация почечной артерии в аорту, аорто-ренальное обходное шунтирование, сплено-ренальный анастомоз. Наиболее широкий доступ дает полная срединная лапаротомия. Для доступа к левой почке вскрывается за- дний листок брюшины, после чего препарируют левую почечную вену, на большом протяжении покрывающую левую почечную артерию. Для доступа к правой почеч- ной артерии требуется мобилизация головки поджелудочной железы и двенадцати- перстной кишки, которые оттягиваются кверху. Для доступа к дистальным отделам почечной артерии делают дополнительный разрез брюшины в соответствующем ла- теральном канале, после чего толстая кишка мобилизуется и смещается к средней линии. К дистальным отделам почечных артерий можно подойти забрюшинно. Де- лается поперечный разрез передней брюшной стенки между углами X ребер справа и