000351

42 Форма № 165/у‑05 Утверждена Приказом Минздрава соцразвития России от 3 февраля 2005 г. № 112 (с изменениями от 17.09.2007 г. Приказа МЗСР № 601) Донесение о чрезвычайной ситуации   (первичное, последующее, заключительное)  (подчеркнуть) по состоянию на___час. 20__ г. 1. Дата ЧС 1.1. Время (местное) (московское) 2. Наименование ЧС _____________________________________________ 3. Место ЧС ____________________________________________________ 4. Наименование объекта, на котором возникла ЧС____________________ 5.Количество пострадавших: всего ______ 5.1. из них детей ____________ 6. Количество погибших: всего _________6.1. из них детей _____________ 7. Характеристика и обстоятельства ЧС______________________________ 8. Возможность справиться с ЧС собственными силами_________________ 9. Дополнительные силы и средства________________________________ 10. Краткая характеристика работ по локализации и ликвидации послед- ствий ЧС (указать количество привлеченных медицинских формирований СМК) ____________________________________________________________ 11.Телефон, телекс начальника штаба по ликвидации последствий ЧС____________________ 12. Должность и фамилия подписавшего Донесение (первичное)________ 13. Масштаб ЧС (соответствующий масштаб отметить знаком «+») № стро- ки Масштаб ЧС (пострадавшие) угроза ЧС (0 по- страдав- ших чел.) локаль- ная (1–10 чел.) местная (11–50 чел.) террито- риальная (51–500 чел.) региональная (51–500 чел., 2 субъекта Российской Федерации) Феде- ральная (свыше 500 чел.) транс- гранич- ная 1 2 3 4 5 6 7 8 14. Продолжительность ликвидации ЧС (соответствующую продолжи- тельность отметить знаком «+») № стро- ки Продолжительность ликвидации ЧС до 1 часа от 1 до 5 час. от 6 до 24 час. от 1 до 5 дней от 6 до 10 дней от 11 до 30 дней от 1 до 3 мес. от 4 до 6 мес. свыше 6 мес. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 14.1.