000351

95 Отчетная форма о проведенных мероприятиях ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации*) Руководителю Территориального центра медицины катастроф __________ от _____________________________________________________________ (должность, Ф. И.О., наименование медицинской организации) ОТЧЕТ о проведении мероприятий при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайной ситуации (составляется при проведении учебных мероприятий, угрозе террористического акта, предоставляется в ТЦМК по завершению мероприятий в течение суток) I. Прием информации. Дата, время поступления информации о ЧС _________________________ 1. Источник информации (Ф. И.О. должность, контактный телефон) ________________________ 2. Ф. И.О. сотрудника, принявшего информацию______________________ 3. Содержание информации: место___________________________________________________________ время___________________________________________________________ характер ЧС_____________________________________________________ количество и профиль предполагаемых санитарных потерь______________ II. Обработка информации. 1. Перепроверка информации/доведение информации (в случае ее посту- пления из неофициальных источников) до ЕДДС: «Единая дежурная диспетчерская служба» (ЕДДС) тел. 01; сот. 112. 2. Результат: информация подтвердилась/информация не подтвердилась. (подчеркнуть) _____________________________________________________________ (звание, должность, Ф. И.О.) III. Оценка обстановки (производится прогноз, расчет сил и средств, принятие предварительного решения о мерах по ликвидации медицинских по- следствий ЧС): 1. Ожидаемое количество пострадавших: Всего ______из них: тяжелой степени _____, средней степени ____, лег- кой степени ____. 2. Предположительно потребуется бригад СМП: Всего ________: в том числе, линейных _____, специализированных____. 3. Наличие свободных бригад отделения скорой медицинской помощи: на__________ имеются в наличии свободные бригады:_________________ (дата и время)