000352

39 тившего тонус и эластичность миокарда желудочков. Появ- ление 4-й тона сердца однозначно связано с патологическими из- менениями в миокарде - с миокардитом, нарушением проводимо- сти в миокарде. Первый тон сердца лучше всего выслушивается на верхушке сердца. Это объясняется тем, что в области верхушки сердца фо- нендоскоп ставится на ту часть грудной клетки, за которой лежит верхушка сердца, образованная левым желудочком. Систоличе- ское напряжение левого желудочка более сильно, чем напряжение правого желудочка. Хорды митрального клапана прикрепляются тоже в области близкой к верхушке сердца. Поэтому и слышен 1-й тон лучше в области прилегания к грудной клетке верхушки левого желудочка. Второй тон сердца лучше всего выслушивается на основании сердца. Так как второй тон преимущественно клапанный, он имеет 2 пункта наилучшего выслушивания – в точке аускультации кла- панов лёгочной артерии и в точке выслушивания клапанов аорты. Звуковые явления клапана лёгочной артерии, формирующие 2-й тон сердца, лучше всего выслушиваются над тем местом груд- ной стенки, которое расположено ближе всего к устью лёгочной артерии, а именно во втором межреберье слева от грудины. Здесь начальная часть лёгочной артерии отделена от грудной стенки только тонким краем лёгкого. Аускультация сердца вначале проводится в первой точке (т.е.наверхушкесердца,выслушиваетсямитральныйклапан),затем в месте прикрепления V реберного хряща к правому краю грудины (вторая точка, выслушивается трикуспидальный клапан), далее во втором межреберье справа у края грудины (третья точка, аорталь- ные клапаны) и, наконец, во втором межреберье слева у края гру- дины (четвертая точка, клапаны легочной артерии). Выслушивая тоны сердца, определяют правильность ритма, число основных тонов, их тембр, цельность звучания, соотноше- ние громкости 1 и 2-го тонов. При выявлении дополнительных тонов отмечают их аускультативные особенности: отношение к фазам сердечного цикла, громкость и тембр.