000381

48 Объективно: пониженного питания, склеры субиктеричные, язык обложен серым налетом. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под правого ребра, по Курлову 12×10×9 см, увеличена, чуть плотнее обычной, болезненная, край ровный. Селезенка не пальпируется. Отделы кишечника пальпируются без осо- бенностей. Периферических отеков нет. Полный анализ крови: эритр. =4,0х10 12 /л, Нв =124 г/л, ретикул. =0,6%, тромб. = 232х10 9 /л, лейк. =8,4х10 9 /л,эоз=3%,баз.=1%,п/я=5%,с/я=64%,лимф.=19%,мон.= 8%,СОЭ=45мм/час.Биохимиякрови:АЛТ=87Ед/л,АСТ=199Ед/л,ЩФ=249Ед/л, ГГТ = 643 Ед/л, общий билирубин = 65 ммоль/л, непрямой = 8ммоль/л, прямой = 57 ммоль/л, СРБ = 48 нг/мл, общий белок = 73 г/л, альбумины = 53%, α1-глоб. = 4%, α2-глоб. = 10%, β-глоб. = 15%, γ-глобулины = 27%. В моче желчные пигмен- ты – 2, уробилин – 2. Вопросы: 1. Выделите клинико-лабораторные синдромы и установите предвари- тельный диагноз. 2. Проведите по имеющимся сведениям дифференциальный диагноз с ме- ханической, паренхиматозной и гемолитической желтухами. 3. Определите план дообследования. Задача №2. Больной Д., 53 года, доставлен в дежурную хирургическую клинику с обильной кровавой рвотой. До этого периодически беспокоило вздутие живота, отрыжка, иногда тупые боли в эпигастральной области. Од- нако, к врачам не обращался. Более 20 лет употреблял спиртные напитки по 100-200 мл водки еженедельно по выходным. Объективно: состояние средней степени тяжести, бледный. Живот вздут. На груди, плечах, спине масса «сосудистых звездочек», гинекомастия. Край печени пальпируется только при глубоком вдохе, плотный, заострен, без- болезненный, размеры по Курлову – 11×9×7 см. Пузырные симптомы слабо положительны. Болезненность в пилородуоденальной области. Селезенка вы- ступает на 4 см, плотная, подвижная, безболезненная. У дежурных врачей воз- никли следующие разногласия по лечебно-диагностической тактике: 1. У больного язвенная болезнь, осложненная кровотечением. Следует не- медленно оперировать. 2. Госпитализация в хирургическое отделение, постельный режим, кон- троль Нв , кровоостанавливающая терапия (антисекреторные препараты, свежезамороженная плазма, викасол, аминокапроновая кислота – в/в ка- пельно). После остановки кровотечения – проведение фиброгастродуодено- скопии, при обнаружении кровотечения из варикозно-расширенных вен пи- щевода и установка зонда Блейкмора на 24-48 часов. Вопросы: 1. Определите предполагаемый диагноз. 2. Выберите наиболее адекватную врачебную тактику. 3. План дообследования для установления окончательного диагноза?