000422

людях и указывает на то, что было неправильно с системой здравоохранения, в которой работали люди. d) Поэтому система (безопасности пациента) должна быть разработана и поддерживаться таким образом, чтобы в максимально возможной степени уменьшить вероятность нанесения ущерба пациенту сделанными ошибками. Принимая этот подход, организации могут сосредоточиться на изменении и развитии планов по ликвидации этих непредвиденных обстоятельств, и появляется возможность обучения на ошибках и последующее предотвращение повторного возникновения таких ошибок. 3.Науровнеорганизацийздравоохраненияисполнительный директор, правление, административные иклинические директора, должны установить желаемую среду, в которой вся организация учится, извлекая уроки из случаев нарушения безопасности и, где сотрудники поощряются за активные сообщения и оценку возможных рисков для пациента. Мероприятия должны быть совместимыми с уже установленными системами управления качеством, они должны быть неотъемлемой их частью (Комитет РекомендацииМинистров Номер R (97) 17 о развитии и выполнении систем повышения качества (QIS) в здравоохранении). a) Качество и риск-менеджмент должны быть главными на высшем уровне организации и стать нормой поведения на всех уровнях. b) Организации здравоохранения должны ввести правила, позволяющие им регулярно проводить оценку безопасности и учиться на них. Безопасность должна быть представлена качественными индикаторами постоянно использоваться. c) На всех уровнях, от высшего исполнительного руководства к рядовым исполнителям, штат должен быть образован в принципах риск-менеджмента («человеческий фактор»). Потенциальные несчастные случаи должны быть активно идентифицированы и оценены (например, системой критического анализа случаев отказа (FMECA «например, отказов, последствий и критичности»). Системы и процессы должны использоваться для управления рисками. 203