000424

1 тми/ЫномЛгйстыиы. нгжемме.tkMoii реакции и.ш отсупнтлии ожшУагмо. о терапевтического эффекта и ки/ч тленно.ч» cpethmta. вр а ч пли арго* личю. м М ч м ш н о HP •MO l Должность ммасто работы. Ai*«*c уфекамае Телефон. Дата гол^ммм m to ju ifct» ИНФОРМАОИЯ 0 ПАЦИЕНТ 1 AiihMJW: So аибутыторчои cafiTu am «стар пол a w а ж Возраст Вес («П Ьармганность □ Сем 6«миа< МИ( о м м «сти час*^ □ -вт D мамаестмэ ! О х 1 О ч* шаесгчо П м ч » О мА^гапцмо» □ п«иим |м№ □ само Соо6_ем,«с □ пеооич'ое □ iw rro eoi |лага парам <ио 1 >-4pym*i«at Г*»** □ А Дллесяия fр«.дмп. пе <п% ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО {ЛС) М1 пр*впшшиат » . и е а ш ы о м HP l.<e*i«ia&c>i»oe <ги’ г- tcbii-oc ч-гап-ид IMHHi Торгом* Прл^всд^гьл. Строма Намар серии Пш ти чм 1MUHWMM Dyiw D M .l* w i РаоалсЛ: ут» мм д о » Дата начала терапаи Дата oato»^-e»w* тарагм / I t 1 ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО |ЛС) М2 лрюютеамгмъио №аЫ 11 и И ИР 1.'* j < - о т » т с ! i i-oo чшмм> (МНН) Торгом* П(к-к>»СДЛТЬЛ| Страна намар сарма Паси* «в « накачан»» ry n . n+o.ynwrt Ра ут»*«а« Д О » Дай начале торапаи Дата о о м м Ttpmai Дв*а. аьммшм HP ! / / / ЛЕКАРСТВЕННО? СРЕДСТВО |ЛС) MS лр*впагк»» 1 «льио пы ш иш н HP Мамвумаролрог <jai*i> TCb j <- ou •a n » » * |MHH|i Торгом* ча)аамм flpCKieCdNTW*. Страна нчмврсиим l w ™ - — I h lM M K M П у л мед?*** Рамма-л: утоша жm Дата начат» те р тш Дата ТеДОМ* до>а «м иааим ня / ! 1 / ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫ Усваите < X T >. (CIV jp^TKi СРЕДСТВА a p n u M M u t в м ч м и посмдши 3 ш г щ к н л и ч м ПС армтии**«и ■ ш ц и м т м е м м с ш т м ы й |м coftfm il «Iftyy рм а нм | т»офс** naianwr щ— ччч» MHH ТН Пут». аасооняа r*carw £дтв оо>^4л-ия т«сапил Ппим1и1 / / / / / / / / / / / ( / / / ( Рис. 1.1. Извещение о побочном действии, нежелательной реакции или отсутствии ожидаемого терапевтического эффекта лекарственного средства. 26