000424

стимулируют организации здравоохранения к внедрению внутренних систем безопасности, снижающих вероятность появления подобных явлений. Добровольные конфиденциальные системы сообщений также могут быть частью общей программы повышения безопасности пациентов и дополнять обязательные системы, описанные ранее. Добровольные системы сообщений, которые несут информацию о гораздо более широком круге ошибок и предназначены для выявления слабых мест системы до появления серьёзных последствий, могут дать важную информацию для повышения качества оказания медицинской помощи организациями здравоохранения. В любом из вариантов целью системы сообщений является анализ собранной информации и выявление путей предотвращения ошибок в будущем. Сбор данных не является конечной целью. Сбор информации при отсутствии действий не решает проблему. Для анализа и выработки ответов на главные вопросы должно быть предоставлено адекватное финансирование и другие виды поддержки. Рекомендация 5.1 Должна быть создана система отчётности национального масштаба, предусматривающая сбор правительствами штатов стандартизированной информации о неблагоприятных явлениях, приведших к смерти или причинению серьёзного вреда здоровью. Первоначально следует требовать отчётности от больниц, а, в конце концов, и от всех учреждений, оказывающих медицинские услуги. Конгрессу следует возложить на Национальный форум по оценке качества здравоохранения и отчётности ответственность за создание и обнародование стандартов отчётности, включая номенклатуру и систематику; требовать от всех организаций здравоохранения, сообщать стандартизированную информацию по определённому списку неблагоприятных явлений. 43