472

65 2) диуретическая терапия фуросемидом должна быть прекращена при снижении калия сыворотки < 3 ммоль/л; 3) все препараты диуретической терапии должны быть отменены: А) при снижении сывороточного натрия < 120 ммоль/л; Б) при развитии признаков ГРС; В) при прогрессировании ПЭ; Г) при развитии тяжелых судорог. Хирургическая тактика при наличии асцита 2–3‑й степени. Все па- циенты с асцитом 2–3‑й степени рассматриваются для проведения транс- ъюгулярного шунтирования ( transjugular intrahepatic portosystemic shunt – TIPS ) как метода хирургического симптоматического лечения. Донорская или ортотопическая трансплантация – радикальный метод лечения паци- ентов данной категории. Поскольку асцит резко ухудшает прогноз, сле- дует объективно оценивать состояние больного и предпринимаемые кон- сервативные методы лечения. При неэффективности терапии пациент дол- жен получать лечение в условиях палаты/отделения интенсивной терапии, а также быть поставлен в лист ожидания трансплантации печени. Понятие рефрактерного асцита. В настоящее время под термином «рефрактерный асцит» принято понимать невозможность разрешить или предотвратить ранний рецидив асцита из-за низкого ответа на предприни- маемые терапевтические меры (снижение потребления соли, назначение ди- уретической терапии) или в случае развития диуретико-ассоциированных осложнений на фоне приема адекватной дозы мочегонных препаратов. Критерии рефрактерного асцита: 1) длительность: не менее одной недели применения комбинации мак- симальных доз спиронолактона (400 мг/сут) и фуросемида (160 мг/сут); 2) недостаточность ответа на диуретическую терапию: снижение мас- сы тела < 0,8 кг за четыре дня; 3) ранний рецидив асцита: появление асцита 2–3‑й степени на фоне диуретической терапии в течение четырех недель. Диуретико-ассоциированные осложнения: 1) ГРС; 2) ПЭ; 3) гипонатриемия (снижение уровня сывороточного натрия на 10 ммоль/л от исходного показателя или абсолютное значение натрия < 125 ммоль/л); 4) гипо/гиперкалиемия (при условии снижения уровня сывороточного калия < 3 ммоль/л или повышения > 6 ммоль/л).