477

54 АВ-соединения (к которой относят пограничную зону между пред- сердиями и АВ-узлом, сам АВ-узел и ствол пучка Гиса); в некоторых более редких случаях – из ножек пучка Гиса, их ветвей или клеток Пуркинье (идиовентрикулярные ритмы). О происхождении выскаль- зывающих импульсов и ритмов судят по интервалу выскальзывания и форме зубцов этого комплекса. Предсердные выскальзывающие комплексы и ритмы имеют часто- ту автоматизма от 45 до 65 в мин. Они начинаются зубцом Р , ампли- туда, форма продолжительность и полярность которого отличается от характеристик зубца Р синусовых импульсов. Обычная полярность зубцов позволяет предположить верхне- или среднепредсердный ав- томатизм. Инвертированные зубцы Р в отведениях II–III и а VF указы- вают на нижнепредсердное их происхождение. Наконец, своеобразная форма зубца Р в отведениях V I («Щит и меч») позволяет установить, что автоматический центр находится в левом предсердии. Интервал PQ ( R ) может отличаться от интервала PQ ( R ) синусо- вых комплексов. Форма комплекса QRS суправентрикулярная (т. е. комплекс QRS не расширен и не изменен), но после очень длинной паузы могут возникать брадизависимые внутрижелудочковые блока- ды – аберрации QRS . Выскальзывающие комплексы и ритмы из АВ-соединения проявляют автоматизм около 35–50 в мин. Распространение импульсов к желудоч- кам осуществляется обычным путем, поэтому комплекс QRS имеет су- правентрикулярный вид и нормальную продолжительность (рис. 2.13). Возбуждение предсердий происходит ретроградно, и это изменяет поляр- ность зубца Р во II, III стандарт- ных отведениях; в отведении aVF зубец Р отрицательный, ча- сто заострен; в отведении aVR  – положителен. Расположение зуб- цов и комплексов QRS по отно- шению друг к другу определяет- ся следующими факторами: • местом автоматического центра в области АВ-соедине- ния; Рис. 2.13. Выскальзывающие ком- плексы из атриовентрикулярного соеди- нения. А – нижнеузловой ритм, Б – сред- неузловой ритм